¿La succinilcolina realmente no se debe usar en niños? Mitos y

¿La succinilcolina realmente no se debe
usar en niños?
Rev. Arg. Anest (2000), 58, 4: 215-218
Artículo de comunicación
¿La succinilcolina realmente
no se debe usar en niños?
Mitos y verdades científicas
Durante muchos años, la succinilcolina (SCC) fue el relajante muscular de elección para realizar la intubación
traqueal.
Su utilización, sin embargo, presenta una larga lista de
efectos adversos como:
· bradicardia,
· arritmias de alta frecuencia,
· fasciculaciones,
· aumento de la presión intragástrica,
· aumento de la presión intraocular,
· aumento de la presión intracraneana,
· reacciones alérgicas,
· posibilidad de gatillar una hipertermia maligna (HM).
Debido a su mecanismo de acción, determina un aumento
de la kalemia. Éste, en general, no tiene importancia; pero
en casos como quemados, parapléjicos o miopatías puede
causar aumentos muy importantes del potasio plasmático
que pueden originar arritmias ventriculares graves, posibles
determinantes de la muerte del paciente.
El temor a los efectos adversos mencionados y la incorporación en la práctica clínica de nuevos relajantes musculares
no despolarizantes, con atractivas características de inicio y
duración de acción y con una escasa incidencia de reacciones adversas importantes, han determinado un cambio en la
conducta clínica, desplazando la succinilcolina a un segundo plano como droga para realizar la intubación y dejando a
muchos anestesiólogos la sensación de que es un fármaco
peligroso, que debe ser evitado cada vez que resulte posible1,2.
Antes de condenar, sin mayor reflexión, una droga que
ha resistido la prueba de numerosos años de uso, debemos
analizar comparativamente sus características clínicas, la
incidencia e importancia de los efectos adversos observados,
y respondernos si los beneficios que aporta son reemplazados por las nuevas drogas y si esos efectos adversos son en
realidad clínicamente importantes, por su gravedad y/o frecuencia, o si este cambio de conducta obedece sólo a presiones de los laboratorios o a una moda determinada, en
gran medida, por lo anteriormente señalado y por la creencia, no siempre fundamentada, de que toda droga nueva
es necesariamente mejor.
Se puede decir en favor de los agentes no despolarizantes
que su utilización puede justificarse por el sólo hecho de
Dr. * Mario Concha Pinto
mantener la relajación muscular con el mismo agente empleado para la intubación; sin embargo, debe tenerse muy
claro que existen situaciones en las cuales la succinilcolina
es una alternativa mejor y en las que los beneficios que otorga superan los potenciales problemas derivados de su uso.
El objetivo de este artículo es revisar la real importancia de
las complicaciones más graves que puede plantear la utilización de succinilcolina y discutir si aquéllas justifican la
exclusión de ésta del uso rutinario en la práctica pediátrica.
La succinilcolina fue introducida en la práctica clínica en
1951 y, aun cuando desde un comienzo fueron evidentes
algunos de sus efectos adversos, se convirtió rápidamente
en el agente de elección para facilitar la intubación traqueal.
No fue hasta 1993 que una serie de reportes de paro cardíaco posterior al uso de succinilcolina en pacientes
pediátricos motivó al laboratorio que la producía (Borroughs
Wellcome) a someter los antecedentes a la FDA. Estos antecedentes incluían los reportes de 36 casos de pacientes
que presentaron arritmias graves o paro cardíaco posterior
al empleo de succinilcolina. Vale la pena destacar que esas
complicaciones se presentaron en pacientes que, a excepción de uno de ellos, eran todos menores de 8 años, inducidos por vía inhalatoria con agentes halogenados y en los
cuales se demostró la presencia de una miopatía que hasta
ese momento no había sido diagnosticada.
Como resultado del análisis de esos casos, la FDA decidió
incluir en la información que trae la succinilcolina una severa advertencia acerca de los posibles riesgos que plantea
su utilización en pacientes pediátricos. Ésta fue transformada
por el laboratorio en una contraindicación y, en diciembre
de 1993, los anestesistas en USA recibieron una advertencia de parte de los fabricantes de la succinilcolina que decía
que su uso estaba contraindicado en niños y adolescentes,
excepto en situaciones en las cuales se requiere control inmediato y urgente de la vía aérea. Aparentemente, este
cambio se produjo como resultado de un nuevo contacto
del laboratorio con la FDA, la cual, en esa ocasión, no sometió los antecedentes a todos los integrantes del comité
que inicialmente analizó el problema. La contraindicación
que se originó a raíz de esos casos causó gran controversia,
ya que para muchos anestesiólogos la succinilcolina era una
droga que, considerando los millones de anestesias en las
* Médico anestesiólogo del Departamento de Anestesiología de la Universidad Católica de Chile.
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que se había utilizado, presentaba una incidencia de complicaciones muy baja y ofrecía ventajas aún no del todo igualadas por los nuevos agentes bloqueadores neuromusculares.
Llamaba la atención el hecho de que el tipo de accidentes reportados tenían aun más rara ocurrencia en países
como Canadá y Gran Bretaña3. Por tales razones, en 1994,
la FDA reconsideró el problema, analizando los antecentes
aportados por los opositores a esa contraindicación, y concluyó "recomendar" que el uso de succinilcolina en niños se
reservara para situaciones en las cuales existe necesidad de
un control inmediato de la vía aérea.
Desafortunadamente, todo este proceso dejó en muchos
anestesiólogos una importante duda acerca de la seguridad
de la succinilcolina en pacientes pediátricos. Berry, en un
excelente editorial en Pediatric Anesthesia4, señala una serie de reparos a los antecedentes utilizados para llegar a la
contraindicacion de la succinilcolina y cuestiona cómo fueron revisados esos antecedentes y cuál fue la motivación del
laboratorio para realizar la presentación. Entre los reparos que
hace Berry, está la inclusión de un caso (del cual él mismo es
coautor) reportado como paro cardíaco, sin que el paciente
haya sufrido nunca dicha complicación, y de quien se dice no
tenía alteraciones en el examen físico, siendo eso incorrecto,
ya que existía una alteración de la marcha. Berry señala, además, que de los casos presentados sólo uno tenía más de 16
años, lo cual bastó para extender la contraindicación de
succinilcolina al grupo de los adolescentes. Finalmente, plantea una interrogante, que debe ser considerada, acerca de la
cantidad de anestesias sobre las cuales se produjeron los 36
paros cardíacos (35, si excluimos el de Berry). Ese número se
aproxima, probablemente, a los 10 a 20 millones de anestesias, lo que significa que hay un problema serio cada 500.000
a 1.000.000 de anestesias. Si éste fuera el margen de seguridad que pidiésemos a las drogas actualmente en uso, probablemente el arsenal terapeútico, no sólo anestesiológico,
debería verse reducido a un muy seleccionado grupo de
fármacos. Es interesante destacar que la complicación no se
reportó en relación con el empleo de succinilcolina posterior
a una inducción endovenosa. Este hecho no ha sido suficientemente destacado en la literatura y, al menos, plantea la
posibilidad de que los halogenados también participen en el
origen de esta complicación.
Como mencionan varios autores, el laboratorio, en vez de
prohibir su utilización, decisión que finalmente le competía
a los anestesiólogos, debió tomar una posición en la cual
advirtiera sobre los potenciales peligros y sensibilizara a los
anestesiólogos para sospechar y tratar precozmente la complicación en aquellas escasas situaciones en las que ésta se
presenta.
La incidencia de arritmias y de hiperkalemia grave derivada del uso de la succinilcolina puede disminuir con una
buena evaluación preoperatoria que busque dirigidamente
la presencia de alteraciones musculares que aún no se hayan diagnosticado (alteraciones de la marcha, retardo para
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comenzar a andar o sentarse, crecimiento anormal de masas musculares). A eso debe agregarse la sospecha y precoz
tratamiento de la sobreactividad vagal o del aumento del
potasio, los cuales resultan de gran importancia para el uso
seguro de la succinilcolina.
Probablemente, la más atractiva de las características de
la succinilcolina es su rápido inicio de acción y su corta
duración. La aparición de los nuevos bloqueadores neuromusculares de corta duración abrió una interesante posibilidad de búsqueda de un relajante de tipo no despolarizante con características similares a la succinilcolina. Entre
éstos, el rocuronio ha demostrado una latencia menor que
la de otros relajantes no despolarizantes, por lo que se han
ensayado numerosas modalidades de uso tendientes a obtener una latencia y condiciones de intubación similares a
las obtenidas con succinilcolina. A pesar de diferencias
metodológicas que explican algunas variaciones en los hallazgos de diversos estudios, existen, sin embargo, algunos
resultados que permiten sacar ciertas conclusiones. Una
dosis de 0,6 mg/kg de rocuronio permite intubar en 45
segundos en condiciones similares a la succinilcolina5; sin
embargo, las condiciones de las cuerdas eran mejores y la
respuesta diafragmática menor cuando se usaba succinilcolina. Esto puede tener importancia en situaciones en las
cuales se requiere control rápido de la vía aérea sin ningún
tipo de respuesta muscular que pueda tener alguna consecuencia deletérea para el paciente, como puede ser en los
casos de pacientes con hipertensión endocraneana o heridas oculares abiertas. En un intento de asemejar al máximo
las condiciones de intubación que da la succinilcolina, se ha
aumentado la dosis utilizada de bloqueadores neuromusculares de tipo no despolarizante. Por sus características
farmacocinéticas, el rocuronio parece ser el relajante que
mayores ventajas presentaría para este fin.
Wright6 encontró que la latencia de una dosis de entre
0,8-1,2 mg/kg de rocuronio era similar a la latencia de 1 mg/
kg de SCC, cuando se monitoreaba el aductor del pulgar.
Andrews7 confirmó estos hallazgos al encontrar que 1 mg/
kg de rocuronio permite intubar la tráquea a los 50 segundos de inyectada, en condiciones clínicamente equivalentes
a las obtenidas con 1 mg/kg de succinilcolina y superiores a
las que otorga 0,6 mg/kg de rocuronio utilizado habitualmente. Esta última es una buena dosificación cuando no es
necesario un control rápido de la vía aérea. En aquellos casos
en que resulta de gran importancia un control muy rápido
de dicha vía, Woolf 8 halló que aumentando la dosis de
rocuronio hasta 3 ED 95 (1,2 mg/kg), la latencia disminuía
el 30%, siendo comparable a la de 2 mg/kg de SCC, pero se
prolongaba la recuperación en aproximadamente el 50%.
Este factor pierde importancia cuando se trata de cirugía de
larga duración en la cual la prolongación de la relajación
muscular no es un problema. Del estudio de Woolf se desprende un hecho que debe ser considerado al evaluar la
respuesta a diferentes dosis de agente inductor: el de que
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usar en niños?
la latencia a nivel de la musculatura laríngea fue más lenta
y más variable con rocuronio.
La presencia de un laringoespasmo previo a la obtención
de una vía venosa representa una situación urgente frente
a la cual los nuevos relajantes no han demostrado una efectividad comparable a la de la succinilcolina usada por vía
intramuscular9. En estas condiciones, y en dosis de 2 a 4 mg/
kg, es la droga de elección para solucionar el problema.
Como la totalidad de la drogas anestésicas, la succinilcolina
no está exenta de complicaciones. Entre ellas se destacan, por
su gravedad y frecuencia, las reacciones anafilactoideas. La
incidencia de éstas es baja, variando entre 1/4500-20.000
casos de anestesia general10. Las drogas más comúnmente
involucradas son los relajantes musculares, siendo la
succinilcolina la reportada con mayor frecuencia11. En base a
estos datos, puede verse que esta complicación sería mucho
más frecuente que la hiperkalemia en pacientes con miopatías
no diagnosticadas. Como señala Hopkins3, resulta difícil racionalizar el repentino interés por limitar el uso de la
succinilcolina por una complicación de baja incidencia -olvidando otras complicaciones potencialmente tan graves-, que
también puede ser ocasionada por otros relajantes, algunos
de los cuales eran producidos por el mismo laboratorio. La
paciente más joven reportada con esta complicación atribuible a succinilcolina fue una niña de 7 años12, por lo que por
debajo de esa edad podemos utilizar la succinilcolina con
bastante tranquilidad en relación con el riesgo de esta complicación. De acuerdo con Galletly11, cualquier relajante puede producir reacciones anafilácticas graves, y el evitar el uso
específico de alguno de ellos es poco probable que resuelva
el problema. Factor de importancia para tratar de impedir la
aparición de esta complicación es la pesquisa de antecedentes de previas reacciones alérgicas a otras drogas, que pudieran alertarnos sobre la posibilidad de un mayor riesgo de que
se presente este tipo de complicación.
La última, y probablemente una de las más temidas, de
las complicaciones de la SCC es el espasmo maseterino y su
relación con HM. Éste ha sido reportado en el 1% de los
niños que reciben anestesia con halotano y relajación con
succinilcolina13. En este punto resulta necesario aclarar dos
situaciones que permiten evaluar este hecho en su real dimensión. La primera de ellas es que la respuesta normal a
la succinilcolina incluye un aumento de la tensión mandibular, que es de corta duración y que alcanza su pico
aproximadamente 10 segundos después de la desaparición
del twitch. Esto coincide con el período en el cual habitualmente se intenta la intubación. Lo segundo a tener en cuenta
es que existen distintos grados de espasmo maseterino,
cuyas implicancias son muy diferentes. En el primero de ellos,
la boca puede ser abierta totalmente y no provoca interferencia con la intubación. Este grado representaría sólo una
variación de la respuesta normal y no tiene relación con HM.
No está indicado en tal caso la suspensión de agentes
gatillantes. En el segundo grado existe una mayor tensión
mandibular, que dificulta la apertura bucal y la intubación.
Un muy escaso grupo de estos pacientes serían susceptibles
de HM. Lo más prudente en dichos casos es el cambio a una
técnica sin agentes gatillantes y monitoreo estricto, que
permita una precoz detección de una HM. El tercer grado
corresponde a la llamada mandíbula de acero, en la cual hay
imposibilidad de abrir la boca. En esta situación, el 25% de
los adultos y el 50% de los pacientes pediátricos han demostrado ser susceptibles de HM14. Delphin1 señala que, en el
caso de la cirugía electiva, la succinilcolina introduce un riesgo que, si bien es pequeño, puede ser evitado mediante la
utilización de bajas dosis de relajantes no despolarizantes.
Esta afirmación es correcta y, si somos consecuentes con ella,
deberíamos excluir otros gatillantes, incluso más potentes
que la SCC, como son los halogenados, y cuyo reemplazo
por excelentes y seguros agentes endovenosos no representa
una dificultad. Por motivos desconocidos esta propuesta aún
no ha sido hecha.
Es muy probable que, con la aparición de nuevos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, el uso de
la succinilcolina vaya a ir progresivamente disminuyendo.
Actualmente, sin embargo, siguen existiendo situaciones en
las cuales las ventajas que otorga no han sido superadas por
estos nuevos agentes y que la transforman en el agente de
elección:
· Estómago lleno y cualquier otra situación en la cual existe necesidad de un inmediato control de la vía aérea.
· Manejo de una vía aérea potencialmente difícil, una vez
comprobada la capacidad de mantener la ventilación con
mascarilla.
· Intubación en procedimientos en que se desea o es necesario el mantenimiento de ventilación espontánea.
· Laringoespasmo sin vía venosa.
La contraindicación inicial a su utilización rutinaria en la
práctica pediátrica hoy no tiene definitivamente un fundamento que la justifique. La succinilcolina, como todas las
drogas empleadas en anestesia, presenta algunos efectos
adversos y contraindicaciones, pero una adecuada evaluación
del paciente y un anestesista entrenado que conozca, detecte y trate precozmente esas complicaciones cuando se presenten permiten una segura utilización de este fármaco.
El desproporcionado temor a los efectos adversos de esta
droga o la presión de la industria farmaceútica no deben
impulsarnos a abandonar precozmente un fármaco con un
adecuado margen de seguridad terapeútico y algunas ventajas que aún no son superadas por los nuevos bloqueadores
neuromusculares.
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