SUB DIRECCIÓN DE INFORMACIÓN REGISTRAL MODIFICACIÓN DE DATOS DE LOS ÓRGANOS DE ADMINISTRACIÓN, SOCIOS, ACCIONISTAS, PARTICIPACIONISTAS O TITULAR DE LA PUBLICACIÓN DE SANCIONADOS EN EL PORTAL INSTITUCIONAL DEL OSCE (Debe ser llenado con letra clara y legible) Marque con un aspa "X", el tipo persona, origen, registro y trámite. (solicitud válida para una exclusión) TIPO DE PERSONA PERSONA NATURAL ORIGEN TRÁMITE RESOLUCIÓN SANCIONADORA NACIONAL NÚMERO DE RESOLUCIÓN: MODIFICACIÓN DEL SOCIO O TITULAR …………………………………………………………………………………. PERSONA JURÍDICA EXTRANJERA (Domiciliada) ………………………………………………………………………………….. EXTRANJERA (No Domiciliada con Rep Legal o Apoderado en el FECHA DE PUBLICACIÓN (dd/mm/aaaa): MODIFICACIÓN DEL ÓRGANO DE ADMINISTRACIÓN ………………………………………………………………………………………………… DATOS DEL COMPROBANTE DE PAGO BANCO: MONTO CANCELADO: NRO. DE OPERACIÓN BANCARIA: CONCEPTO: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE (socio o miembro del órgano de administración) Apellidos y nombres completos si es persona natural / razón o denominación social si es persona jurídica que figura en la publicación de la relación de sancionados (Según corresponda) Teléfono (s) Celular Documento de Identidad, RUC o equivalente. TIPO (DNI/Pasaporte /C.E./RUC, Etc.) NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD, R.U.C. o EQUIVALENTE (de ser el caso) Correo electrónico (OBLIGATORIO) FECHA EN QUE DEJÓ DE PERTENECER A LA PERSONA JURÍDICA SANCIONADA (dd/mm/aaaa): Documento de Identidad Apellidos y nombres completos del representante legal o apoderado de la persona jurídica que firma la solicitud, (cuando corresponda). TIPO (DNI/Pasaport e/C.E./Etc. Número: DOMICILIO DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO EN EL PERÚ (OBLIGATORIO PARA NACIONALES Y EXTRANJEROS) Av./ Jr./Calle/Psje.: Mza.: Nro.: Lote: Urbanización: Distrito: Teléfono: Provincia: Fax: Celular: Of.: Int.: Centro poblado: Departamento: Correo electrónico: DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA SANCIONADA Razón o denominación social: NÚMERO DE R.U.C. o EQUIVALENTE (de ser el caso) (Llenar según corresponda) FUNDAMENTOS DE LA SOLICITUD: DRNP-SIR-FOR-0023 Página 1/2 FUNDAMENTOS DE LA SOLICITUD (continúa): DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS POR LA PERSONA QUE SOLICITA SU EXCLUSIÓN DE LA PUBLICACIÓN DE SANCIONADOS: Declaro bajo juramento: a) Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal o apoderado en el Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente o registrado en la base de datos del RNP, de ser el caso. b) Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el formulario oficial presentado para la realización del trámite o registrado en la base de datos del RNP, de ser el caso. c) Que, a la fecha de la comisión de la infracción que dio lugar a la imposición de la sanción por parte del Tribunal de Contrataciones del Estado, a la persona jurídica de la cual solicito mi exclusión, el solicitante no conformaba el órgano de administración ni contaba con la calidad de socio, accionista participacionista o titular con más del (5%) de participación en el capital o patrimonio social. d) Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. , de de 20____ Firma del representante legal, o de la persona natural APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DNI: DRNP-SIR-FOR-0023 Página 2/2