I am pregnant, but not eligible for CHP+ due to

Information for Applicants
Kaiser Permanente’s unique community service program, Connections, provides low cost health care coverage for
families who otherwise could not afford health care. Connections provides Kaiser Permanente benefits at greatly
reduced rates for up to 24 months to eligible individuals and families. Monthly premiums range from $30.94 - $92.82
for one person, and $89.42-$268.25, based on family size and income.
The coverage includes a free health risk appraisal, preventive services at low cost, hospitalization, pharmacy, optical,
and mental health benefits.
To be eligible for Connections you must meet certain criteria:
1. You must live within the Kaiser Permanente, Denver/Metro service area.
2. Your family’s gross monthly income (before taxes) must not be greater than:
a. $2,167 for one person
b. $2,917 for two persons
c. $3,667 for three persons
d. $4,417 for four persons
3. We will allow up to $10,000 in cash and other liquid assets, with the exception of a primary retirement account.
(Please note that an automobile, home, and other non-liquid assets are exempt.)
4. You cannot be enrolled in or eligible for Medicare, Medicaid, Child Health Plan Plus (CHP+), CHP+ Prenatal
Care Program, or an employer-sponsored plan where the employer pays at least 50% of the cost of the care ( we
will consider dependents not covered by an employer). If you are pregnant, have dependents under age 19 who
are U.S. citizens or permanent U.S. residents who entered the U.S. at least 5 years ago, please contact CHP+
at 1-800-359-1991 for more information.
5. You cannot be in a hospice, a nursing home or other institution or have end stage renal disease.
6. Program eligibility limited to once and a maximum of 24 months.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CHECKLIST: If you meet the above criteria and would like to apply, please remember:
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Total number of people in your household must be written in the box on the back of the application,
Total monthly income for your household must be written on the back of the application,
Include some form of documentation of your income (pay stubs from the previous month, if available),
Sign and date your application.
Note: Pregnant women and children under age 19 who are eligible for the CHP+ cannot be enrolled in Connections.
Please check below if you are pregnant or have dependents under age 19 who are applying for Connections:
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I am pregnant, but not eligible for CHP+ due to immigration status or other: _________.
My dependents are NOT eligible for CHP+ due to immigration status or other: _________.
Applications should be mailed with this check-off form to:
Consolidated Service Center, ATTN: CONNECTIONS, P.O. Box 921010, Ft. Worth, TX 76116
Información para Solicitantes
El programa de servicio comunitario de Kaiser Permanente llamado “Connections,” es sin igual y provee un seguro
de salud a bajo costo para familias que no pueden pagar por el cuidado de su salud. El programa “Connections” provee
beneficios médicos de Kaiser Permanente a precios muy reducidos por un periodo de 24 meses (2 años) para individuos
y familias elegibles. Pagos mensuales están desde $30.94-$92.82 por una persona, y desde $89.42-$268.25 por una
familia, basado en tamallo y ingresos de la familia.
El seguro incluye una evaluación médica gratuita para determinar su predisposición a contraer una
enfermedad, servicios preventivos a costo muy bajo, hospitalización, servicios farmacéuticos, exámenes de la
vista, y beneficios de salud mental.
Para ser elegible para el programa de “Connections,” necesita satisfacer los siguientes requisitos:
1. Tiene que vivir dentro del área de servicio de Kaiser Permanente, que es el área Metropolitana de Denver.
2. Los ingresos mensuales (antes de deducción de impuestos) de su familia no deben de exceder a:
a. $2,167 por una persona
b. $2,917 por dos personas
c. $3,667 por tres personas
d. $4,417 por cuatro personas
3. Se permite tener hasta $10,000 en efectivo al igual que otras propiedades liquidas, esto no incluye un plan de
jubilación. (Note, que un automóvil, casa propia, u otras propiedades no liquidadas, no se toman en cuenta al
aplicar ni a favor ni en contra de usted.)
4. No puede estar inscrito, ni ser elegible para Medicare, Medicaid, Child Health Plan Plus (CHP+), CHP+
programa prenatal, ni estar inscrito en ningún otro plan proporcionado por un empleador, si el empleador cubre
mas de 50% del costo de la seguranza (pero sí consideraremos a dependientes que no tengan cobertura médica
por medio de un empleador). Si usted está embarazada, o tiene dependientes menores de 19 años de edad que
son ciudadanos o residentes permanentes de los Estados Unidos (EUA) y entraron a EUA por lo menos 5 anos
atras, por favor, póngase en contacto con CHP+ al número 1-800-359-1991 para más información.
5. Usted no califica si esta internado en un hospicio, asilo de ancianos, otra institución parecida; o esta en la
última etapa de una enfermedad renal.
6. La elegibilidad para “Connections” es limitada a una sola vez, y por un periodo máximo de 24 meses
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AVERIGUAR:
Si usted satisface los requisitos y desea aplicar, por favor recuerde lo siguiente:
□ El número total de personas en su hogar tiene que estar escrito al revés de la aplicación,
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El salario/sueldo mensual de su hogar tiene que estar escrito al revés de la aplicación,
Incluya algún comprobante de sueldo (talones de pago del mes anterior, si son disponibles),
Firme y escriba la fecha en su aplicación.
Note: Mujeres embarazadas y niños menores de 19 años de edad que son elegibles para CHP+ no pueden ser
inscritos en “Connections”. Favor de marcar abajo si está embarazada o tiene dependientes menores de 19
años de edad que están aplicando para “Connections”:
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Soy embarazada, pero no soy elegible para CHP+ debido al estado inmigratorio u otro: _________.
Mis dependientes NO son elegibles para CHP+ debido al estado inmigratorio u otro: _________.
Aplicaciones deben ser enviadas con éste formulario llenado a la siguiente dirección:
Consolidated Service Center, ATTN: CONNECTIONS, P.O. Box 921010, Ft. Worth, TX 76116