Client Name

College Health IPA (CHIPA)
Asociación de Salud Comunitaria (CHP, por sus siglas en inglés)
Consentimiento informado para la participación
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Por favor, lea la información que se presenta a continuación antes de firmar.
Participación - Su participación en CHP es voluntaria. Puede cancelar la participación
en cualquier momento. Los beneficios del plan de salud no se verán afectados por su
decisión.
Beneficios - Los beneficios por la participación en CHP son
 Disponibilidad de mayor apoyo
 Establecimiento de objetivos realistas de tratamiento
 Coordinación de sus servicios de atención médica
 Asistencia con los recursos de la comunidad
Sus responsabilidades - Sus responsabilidades son
 Compartir con sinceridad
 Trabajar con su administrador de casos para identificar los objetivos
 Cumplir con sus citas programadas
 Tomar sus medicamentos tal como se los recetaron
 Informar a su médico sobre cualquier efecto colateral
 Abstenerse del abuso del alcohol u otras drogas
 Llamar a su administrador de casos si se siente peor
Responsabilidad financiera - No hay ningún costo para usted por el CHP.
Visitas domiciliarias - Su administrador de casos puede visitarlo en su casa o en el
consultorio de su médico. Si tiene una enfermedad contagiosa, debe llamar a su
administrador de casos.
Visitas vía telefónica - Su administrador de casos programará visitas vía telefónica. Si no
contesta el teléfono después de tres llamadas, se reprogramará su visita vía telefónica.
Emergencias – Si una vida está en peligro, llame al 911. Si una vida no está en peligro,
llame al 855.355.0600. Deje un mensaje de emergencia. Un administrador de casos le
devolverá la llamada en el plazo de 15 minutos.
Confidencialidad - Su información de salud personal se mantiene en privado, a menos
que
 Haya firmado un acuerdo para divulgar su información
 Actualmente constituya un peligro para usted mismo
 Actualmente constituya un peligro físico para los demás
 Se sospeche que hay maltrato a menores de edad o a personas mayores
Derivaciones a terapeutas y médicos - CHP no es una terapia. Los administradores de
casos de CHP no pueden recetar medicamentos. Su administrador de casos lo remitirá
para estos servicios.
Quejas - Si no está satisfecho con los servicios de CHP, puede llamar al 855.355.0600 y
pedir presentar una queja. Su queja no afectará sus servicios ni los beneficios de su
plan de salud.
College Health IPA/Consentimiento informado CCM
11/13/2015
College Health IPA (CHIPA)
Asociación de Salud Comunitaria (CHP, por sus siglas en inglés)
Consentimiento informado para la participación
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Divulgación de HIPAA (por sus siglas en ingles) – College Health IPA (CHIPA) protege la
información de salud personal (PHI, por sus siglas en inglés) de nuestros pacientes.
Cuando firma una solicitud de cobertura de salud, su plan de salud está autorizado
para recopilar PHI. La PHI incluye información tanto médica como de identificación.
Algunos ejemplos de PHI son su diagnóstico, número de seguro social, fecha de
nacimiento y número de teléfono.
Su plan de salud puede usar o compartir la PHI por las siguientes razones
 Para hacer una remisión
 Para proporcionar tratamiento
 Para coordinar atención
 Para pagar las reclamaciones de pago del proveedor
 Para cumplir con un requerimiento legal
 Para investigar un problema de calidad
 Para proteger la seguridad personal
Se requiere aprobación por escrito para cualquier otra divulgación de PHI. Si no puede
dar su aprobación por escrito, puede elegir a un representante legal para que actúe
en su nombre. Su PHI no se comparte con su empleador, a menos que usted dé su
autorización por escrito.
Puede revisar sus registros médicos que se mantengan después del 4 de abril de 2003.
Tiene derecho a ver cómo se utilizó y se compartió su PHI. Si tiene una queja sobre
cómo se utilizó o se compartió su PHI, puede ponerse en contacto con nosotros. Se
investigará su queja. El resultado se comunicará por escrito tanto a usted como al plan
de salud.
He leído y comprendido la información que se presenta arriba.
He recibido una copia de “Derechos y responsabilidades” y de “Ética profesional”
Acepto participar en CHP.
Nombre del afiliado en letra de imprenta
O BIEN
Firma
Nombre del representante/tutor legal del afiliado en letra de imprenta
Firma
Nombre del administrador de casos en letra de imprenta
Firma
Fecha
Este consentimiento es válido por 12 meses o hasta que usted retire su consentimiento.
College Health IPA/Consentimiento informado CCM
11/13/2015