Uretritis y conjuntivitis en un varón con piuria estéril. Caso 623.
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URETRITIS Y CONJUNTIVITIS EN UN VARÓN CON PIURIA ESTÉRIL. CASO 623. Varón de 30 años que, en noviembre de 2014, acudió al médico por disuria de una semana de evolución. El urocultivo fue negativo, aunque por citometría se detectó una discreta leucocituria (19 leucocitos/µL). Siguiendo el protocolo de nuestro Servicio para varones con piuria estéril, se avisó a su médico de familia para derivar al paciente a Microbiología y descartar una uretritis. Acudió al día siguiente refiriendo escozor en el meato urinario, sin secreción uretral. No se palparon adenopatías inguinales y no había signos de meatitis, ni exudado tras expresión de la uretra. Además, desde el principio presentaba molestias en el ojo derecho que atribuía a su trabajo con pinturas en aerosol, observándose hiperemia conjuntival derecha. Tenía relaciones estables (sexo oral y vaginal sin protección) desde hacía un año con su pareja, asintomática, y negaba otros contactos. Se recogió muestra uretral, conjuntival, faríngea, primera fracción de la micción y orina de micción media para cultivo, y se extrajo sangre para serología de infecciones de transmisión sexual (ITS). En el sedimento de la primera parte de la micción se observaron abundantes leucocitos con predominio linfocitario (en la orina recogida para urocultivo y en el exudado uretral no había leucocitos). Se decidió esperar sin prescribir el tratamiento empírico habitual por la sospecha diagnóstica y porque el paciente toleraba bien el proceso y no había tenido relaciones sexuales de riesgo. Tras las pruebas realizadas para descartar los microorganismos más frecuentes se detectó el agente causal, lo que hizo innecesario el uso de antibióticos. Los cultivos para bacterias, hongos y Trichomonas vaginalis, y la detección de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, ureaplasmas, micoplasmas y virus del herpes simple (VHS) fueron negativos. El cuadro clínico se resolvió espontáneamente en unos días. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? ¿Qué características pueden orientar el diagnóstico? La presencia simultánea de conjuntivitis y uretritis hace pensar en primer lugar en una infección por C. trachomatis, la ITS más frecuente en nuestro medio. En nuestro Servicio, desde 2008, se han diagnosticado 12 conjuntivitis por C. trachomatis en adultos, no siempre asociadas a uretritis simultánea. Otro microorganismo causante de este binomio sintomático, mucho menos referido en la literatura, pero probablemente infradiagnosticado, es el adenovirus (AdV). En nuestro paciente, tras descartar N. gonorrhoeae y C. trachomatis, se detectó AdV en la muestra uretral por PCR no comercial. El mismo virus fue detectado en la orina enviada previamente para urocultivo y en el frotis conjuntival. El genotipado se realizó por secuenciación parcial del gen hexón del AdV (genotipo 53/37). El predominio linfocitario en el exudado uretral o en la primera fracción de la micción, como en nuestro paciente, hace pensar en un virus como agente causal. Las escasas molestias y la ausencia de lesiones mucocutáneas en el área genital no sugieren la participación del VHS, el virus más frecuentemente implicado en ITS. La estacionalidad de los AdV es también una ayuda para elevar el índice de sospecha, ya que las infecciones por AdV son raras en los meses más cálidos. Son también comunes los antecedentes de sexo oro-genital e infección respiratoria u ocular reciente en la pareja. En las uretritis relacionadas con virus es frecuente que haya poco o nulo exudado uretral, aunque sí es característica la observación de meatitis, con eritema e inflamación de los labios del meato uretral. En nuestro caso no se observaron estos signos. ¿Con qué frecuencia se detectan uretritis en varones jóvenes con piuria estéril? Clásicamente la piuria estéril se ha relacionado con la tuberculosis, aunque actualmente, en nuestro medio, la causa infecciosa más frecuente de leucocituria con urocultivo negativo en varones jóvenes es la uretritis, especialmente la producida por C. trachomatis. Hay diferentes trabajos que refieren entre un 5% y un 86% de resultados positivos a C. trachomatis en pacientes con piuria estéril, según la población estudiada. En nuestro Servicio hemos protocolizado desde 2012 el despistaje de uretritis en todos los varones de 15 a 59 años, procedentes de Atención Primaria, con leucocituria y urocultivo negativo y que no tengan otros motivos que justifiquen la piuria. Con el citómetro (UF-1000i-Sysmex) el punto de corte que utilizamos para considerar leucocituria en varones es de 14 leucocitos/µL. En una evaluación realizada recientemente, el grupo de varones entre 18 y 40 años que acudieron a Microbiología (147 pacientes), el de mayor rentabilidad diagnóstica, encontramos un 72% de positivos a microorganismos causantes de uretritis, fundamentalmente C. trachomatis (45%), aunque también se detectaron Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, N. gonorrhoeae y otros microorganismos como AdV y VHS. ¿Qué otros procesos puede producir este microorganismo en el área genital? ¿Qué otros microorganismos similares pueden causar uretritis sin lesiones visibles en piel o mucosas? AdV causa también úlceras genitales, tanto en varones como en mujeres, por lo que debe ser considerado también en el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales. Otro cuadro producido por AdV es la cistitis hemorrágica, que afecta sobre todo a niños varones y que consiste en un cuadro autolimitado de hematuria y síndrome miccional. En nuestro Servicio, desde el primer caso de uretritis por AdV en octubre de 2012, se han diagnosticado 7 hasta diciembre de 2014, 4 con conjuntivitis simultánea. Cuatro de ellos se detectaron gracias al protocolo de detección de uretritis en varones con piuria estéril referido previamente. El VHS es otra causa de uretritis y, en la mayoría de las ocasiones, la presencia de una adenopatía inguinal dolorosa y las lesiones características en los genitales son las claves del diagnóstico. No es raro que en algunos casos haya solo uretritis sin lesiones visibles, generalmente con intensa disuria, probablemente por la existencia de lesiones herpéticas en el interior de la uretra. Suele haber también predominio linfocitario en el exudado uretral y la primera fracción de la micción. En los cuatro últimos años se han diagnosticado 8 casos de uretritis por VHS sin lesiones visibles en pacientes vistos en nuestro Servicio, 6 por VHS-1 y 2 por VHS-2. ¿Qué tratamiento se recomienda en los casos de uretritis causada por estos microorganismos? En las uretritis causadas por AdV hasta el momento no hay posibilidad de utilizar ningún tratamiento específico, aunque en algún trabajo se ha descrito la utilidad de la estampidina para las infecciones oculogenitales por AdV. Su diagnóstico precoz permite evitar el uso de antibióticos y elimina la necesidad de realizar estudio de contactos y controles posteriores al paciente. En las uretritis por VHS el inicio precoz del tratamiento con fármacos de la familia del aciclovir es fundamental, sobre todo en la primoinfección, ya que disminuye la sintomatología y acorta la duración del proceso. El más utilizado es el valaciclovir por la comodidad de su posología. Las recaídas son relativamente frecuentes, especialmente en las causadas por VHS-2, sobre todo en los dos primeros años tras la primoinfección, por lo que conviene que el paciente disponga de la medicación específica para tomar en cuanto note los primeros síntomas. Bibliografía Liddle OL, Samuel MI, Sudhanva M, et al. Adenovirus urethritis and concurrent conjunctivitis: a case series and review of the literatura. Sex. Transm. Infect. 2014 Nov 28. Nassar FA, Abu-Elamreen FH, Shubair ME, et al. Detection of Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis, genitalium and Ureaplasma urealyticum by polymerase chain reaction in patients with sterile pyuria. Adv. Med. Sci. 2008; 53: 80-6. Caso escrito y discutido por: 1 Pedro Idigoras Viedma, 1Milagrosa Montes Ros, 1María Gomariz Díaz y 2Esteban Sampedro Martínez 1 Servicio de Microbiología Hospital Universitario Donostia San Sebastián, Gipuzkoa 2 Centro de Salud Irún Centro Irún. Gipuzkoa Correo electrónico: PEDROMARIA.IDIGORASVIEDMA@osakidetza.net Palabras Clave: Adenovirus, Piuria estéril, Uretritis.
