Casos clínicos Curso ITS Donostia, 24/4/13 Harkaitz Azkune Galparsoro Caso 1: Uretritis Caso 1 MC: Varón de 21 años con supuración uretral ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace 5 días secreción uretral. RS de riesgo (no protegida) 2 días antes EXP. FISICA: Caso 1 ¿Gérmenes esperables y tto? a) Trichomonas Vaginalis y E.coli / solo Azitromicina 2g v.o b) Probable uretritis gonocócica / solo tto cipro oral c) Probable Uretritis gonocócica + posibilidad de CT / Ceftriaxona 250 mg i.m + Azitromicina 1 g v.o (ambas dosis única) d) Probable CT / tto con doxiciclina 100 mg/ 12h x 7 días Caso 1: Uretritis Uretritis. Causas Infecciosas: múltiples posibles m.o Gonocócicas (UG): • N. gonorrhoeae. • PI 2-10 días • Exudado uretral amarillento. • Muchas veces con CT • Asintomáticos 1-3% (1) (1,2,3) No Gonocócicas (UNG): • Exudado mucoso / transparente • C. Trachomatis; 15-40% de UNG. PI 7-14 días • M. genitalium: 15-25% de UNG • U. urealyticum: 10-40% de UNG • Otros: T. vaginalis, VHS, Adenovirus ¿otras especies de mycoplasma y Ureplasma? • Menos frecuentes: BGN (relaciones anales insertivas), etc. • Asintomáticos: hasta el 50% No infecciosas: autoinmune, traumática, 20-30% no se identifica germen Grupo de trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Documentación ministerio ITS 2011. Disponible en www.msps.es. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):1-110. (3) Revised version of the Canadian STI Guidelines – 2006 edition. www.publichealth.gc.ca/sti (2) Caso 1: Uretritis (1,2,3) Uretritis.Tratamiento Empírico: Cubrir siempre Gonococo y CT Ceftriaxona 250mg i.m o Cefixima 400mg v.o (1 dosis) + Azitro. 1g v.o (1 dosis) o Doxi. 100mg (1/12h x 7 días) Abstención RS durante 7 días No cubrir Trichomonas, candida, etc. de entrada Alérgicos * o pautas alternativas: Azitromicina 2g v.o (1 dosis) solo en casos aislados (fácil R) Espectomicina: cara, i.v y dificultades para obtenerla Ciprofloxacino: solo si antibiograma S (cada vez > R) * RC con cefas 1ª (5-10%), < con Cefas 3ª. C/I solo si RAM severa con Peni. (1) (2) (3) Grupo de trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Documentación ministerio ITS 2011. Disponible en www.msps.es. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):1-110. Revised version of the Canadian STI Guidelines – 2006 edition. www.publichealth.gc.ca/sti Caso 1 ¿Gérmenes esperables y tto? a) Trichomonas Vaginalis y E.coli / solo Azitromicina 2g v.o b) Probable uretritis gonocócica / solo tto cipro oral c) Probable Uretritis gonocócica + posibilidad de CT / Ceftriaxona 250 mg i.m + Azitromicina 1 g v.o (ambas dosis única) d) Probable CT / tto con doxiciclina 100 mg/ 12h x 7 días Caso 1.Más preguntas… ¿Qué estudios realizarías? a) Es suficiente con un Urocultivo b) UroC, Autotoma uretral y serología VIH c) Muestra uretral, UroC y serología VIH d) Muestras Uretra (Gono, CT, cultivo) +/muestras de Faringe y Recto (según practicas) + serologías (VIH, VHB, VHC, Lues, VHA) Caso 1: Uretritis Otros aspectos(1,2,3) Uretritis (Cualq.ETS) = Exposición de riesgo ¡¡No limitarse!! Descartar otras ETS Muestras según tipo RS (1) (2) (3) Grupo de trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Documentación ministerio ITS 2011. Disponible en www.msps.es. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):1-110. Revised version of the Canadian STI Guidelines – 2006 edition. www.publichealth.gc.ca/sti Caso 1: Uretritis Otros aspectos(1,2,3) Muestras, en general; Oral: Gono y CT Uretra: Gono, cultivo y CT Rectal: Gono y CT (cito y VPH) Vagina: Cultivo (cultivo hab., Tricho, Candida) Cervix: Gono, CT, VPH (+/- 3 cito) Serologías: VIH, Lues, VHC ¡¡SIEMPRE!! VHB y VHA, según susceptibilidad y practicas Caso 1: Uretritis Otros aspectos(1,2,3) TOMA DE MUESTRAS (I): De forma óptima el paciente debe de llevar al menos dos horas sin orinar. Torundas de dacron o alginato cálcico. La madera y el algodón son tóxicos para Chlamydia. Muestras Fa,Va,Ce y R Muestras Uretral y ¿Ce? Muestras Fa, Ce y R Cultivo general y Gono Cultivo Gono, CT y Viral Cultivo CT (y Viral) Caso 1: Uretritis Otros aspectos(1,2,3) TOMA DE MUESTRAS (II): Utilizar un medio de transporte adecuado para virus, gonococo, chlamydia… Cultivo Gonococo Remitir Cultivo CT, Virus y “PCR” Cultivo Habitual, Hong., Trich. con rapidez al laboratorio de microbiol. Evitar solo UroC y autotomas Ante duda, remitir para toma, seguimiento y tto a Cta. de ITS Caso 1: Uretritis Otros aspectos(1,2,3) TOMA DE MUESTRAS (III): FARINGEO: Gono y CT Caso 1: Uretritis Otros aspectos(1,2,3) TOMA DE MUESTRAS (IV): URETRAL: Gono, habituales, myco y CT Caso 1: Uretritis Otros aspectos(1,2,3) TOMA DE MUESTRAS (V): VAGINAL / endoCERVIX: Vagina: Cultivo (cultivo hab., Tricho, Candida) Cervix: Gono, CT, VPH (+/- 3 cito) Caso 1: Uretritis Otros aspectos(1,2,3) TOMA DE MUESTRAS (VI): RECTAL: Gono y CT (VPH) Caso 1 …la respuesta ¿Qué estudios realizarías? a) Es suficiente con un Urocultivo b) UroC, Autotoma uretral y serología VIH c) Muestra uretral, UroC y serología VIH d) Muestras Uretra (Gono, CT, cultivo) +/muestras de Faringe y Recto (según practicas) + serologías (VIH, VHB, VHC, Lues, VHA) Caso 1: Uretritis … de la teoría a la practica; Cta. de resultados: Sigue con síntomas Uretra: Leucos (+), BCG (+), cultivo (+) para Corynebacterium glucurolyticum. Resto de cultivos, “PCR”-es y serologías sin alteraciones Enseñanza: Los resultados no son siempre los que esperas (aún haciéndolo bien) Importancia de los cultivos Que se hizo: vs. infección(1)? Tto con Amoxi 500/8h x7d curación ¿Colonizante (1) Galan-Sanchez F, et al. Urethritis due to Corynebacterium glucuronolyticum. J Infect Chemother. 2011 Oct;17(5):720-1. Caso 2: Uretritis Caso 2 1ª Cta.: Varón de Valoración 31• Hª años con supuración uretral de ETS • Exploración: exudado uretral mucoso. • Toma de cultivos según practicas, serologías • Tto empírico con Ceftri. 250 mg i.m + Azitromicina 1 g v.o • Abstención de RS durante 7 días • Cita para resultados Valoración 2ª Cta. / resultados: • Uretral: Leucos (+) con PCR CT (+) • Resto de cultivos, “PCR”-s y serologías sin alteraciones. • Educación sexual y recomendación de repetir serologías en meses Caso 2 …al mes acude de nuevo a Cta. por empezar de nuevo con misma clínica y exudado mucoso. ¿Cómo actuarías? No hacer nada y “dar más tiempo” b) Toma de muestras habitual de control post-tto c) Descartar re-infección, repetir estudio y tto d) Tto T.vaginalis, sin realizar cultivos a) Caso 2 Control post-tto ¿Indicado? En general NO Debe realizarse en caso de*: Persistencia de síntomas Tratamiento no adecuado Aislamiento de patógeno resistente en el cultivo Exista posibilidad de reinfección Otras circunstancias: tratamiento de embarazadas o en localizaciones anatómicas más difíciles de erradicar, como por ejemplo la faringe Valorar “nuevo control” a los 3 o 6 meses (si CT o Gono) por alta tasa de reinfecciónes. * a las 3-5 semanas de haberlo completado Caso 2 Uretritis recurrente / persistente (I); De difícil manejo Fundamental objetivar signos de uretritis y diferenciarlo de alteraciones funcionales En caso de objetivarse uretritis, valorar: Re-exposición a pareja no tratada Infección con nueva pareja Tto no correctamente realizado Infección por otros gérmenes Micro-organismos resistentes Otras causas: ITU, prostatitis, irritación química,… Caso 2 Uretritis recurrente / persistente (II); Considerar: Nuevas tomas para CT y Gono. Tomas de T. Vaginalis, VHS, U. Urealyticum y Mycoplasma. Derivar a Cta. de Urología o Infecciosas Tratamiento: mientras llegan los resultados Re-tto con pauta inicial (si re-exposición a no tratado o mal tto) ------------------------------------------------------Metronidazol 2g v.o (1 dosis) o Tinidazol 2g v.o (1 dosis) + Azitro. 1 g v.o (1 dosis) (si no se ha empleado) o Doxi 100mg/12h x 7dias (si no se ha empleado) Caso 2 …volviendo al caso Re-interrogado: refiere haber tenido RS no protegidas con pareja no tratada ¿Hay que tratar a las parejas? Si, a todas las que ha tenido b) No, solo si tienen síntomas c) Hay que esperar el periodo ventana d) Si, es fundamental estudiar y tratar a todas las parejas de los últimos 60-90 días (según etiología). a) Caso 2 Estudio de parejas: Fundamental Estudiar parejas previas a inicio de síntomas de los últimos: • • • Gonococo 60 días previos Chlamydia 60 días previos Lúes 90 días previos Riesgo contagio: UG 30-70%, Lues precoz 30% Tto empírico de la pareja: Indicado en caso de • Gonococo y Chlamydia Si Lues (1ª, 2ª o L. precoz): Si, indistintamente de resultado de la serología • Tto. habitual: Ceftri o Cefixima (1 dosis), Azitro 1g (1 dosis) o Doxiciclina (100/12h x 7d) o PeniG Benzatina 2.400.000 (1 dosis). Valorar facilitar tto para la pareja: S/t si dudas de que acuda a estudio Beneficio demostrado en HTS con Gono y CT Aumenta posibilidades de que el caso índice informe a su pareja No recomendado en HSH (riesgo de otras ITS) …para terminar EVIDENTE IMPORTANCIA DEL SEXO HAY Q PRACTICAR BUEN USO Eskerrik asko