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CASO CLÍNICO: CUIDADOS PALIATIVOS DE ENFERMERÍA A
UN VARÓN CON ENFERMEDAD TERMINAL
TUTOR: Dr. Ramón de la Fuente
ALUMNA: María José Martínez Bello
RESUMEN: el caso clínico que a continuación se describe, se ha realizado siguiendo el proceso enfermero,
que permite a los profesionales prestar cuidados de forma racional, lógica y sistemática que garantice la
calidad de los cuidados. Se ha utilizado la valoración por necesidades de Virginia Henderson y taxonomía
NNN (NANDA-NIC-NOC).
PALABRAS CLAVE: paliativos, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN: En este caso se pone de manifiesto cómo una buena valoración de enfermería es
fundamental para poder establecer un plan de cuidados individualizado, a través del cual se puede
proporcionar tanto al paciente como a su familia, los cuidados necesarios al final de la vida.
OBSERVACIÓN CLÍNICA:
DESCRIPCIÓN DEL CASO: varón de 74 años de edad, viudo, residente en zona rural gallega. Tiene una hija
y vive solo. No es usuario habitual del Sistema Nacional de Salud. Hábitos tóxicos: fumador y bebedor
habitual. No presenta alergias conocidas.
El paciente acude a la consulta de ORL en octubre de 2013 por presentar disfagia, disfonía y adelgazamiento
de un año de evolución. En esta cita se aprecia tumor transglótico de predominio izquierdo. En diciembre de
2013 se realiza laringoscopia directa y biopsia (carcinoma epidermoide infiltrante y queratinizante de 5,5 cm
de diámetro máximo, bilateral), vaciamiento funcional bilateral, tiroidectomía total y laringuectomía total y
colocación de prótesis de voz, número 8.
Hipotiroidismo e hipoparatiroidismo postcirugía.
El paciente al alta hospitalaria continúa sus revisiones en el S. Endocrino, ORL y logopeda.
Diciembre de 2014 acude al servicio de urgencias por presentar aumento del volumen y temperatura a nivel
del miembro superior derecho.
Se procede a la limpieza quirúrgica de la lesión, ingresa en S. Traumatología para limpieza y estudio de
hematoma, el cual presenta gran sangrado. Se realiza arteriografía en enero de 2015 (lesión compatible con
sarcoma)
Durante su ingreso presenta crisis comicial precisando ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos)
S. Nutición tras su valoración inicia A. enteral por SNG (Sonda nasogástrica)
Paciente candidato a cuidados paliativos, informada la familia ingresa en Unidad de Cuidados Paliativos.
VALORACIÓN PARA EL ADULTO:
Los datos han sido recogidos de la historia clínica, de la observación y de la entrevista al ingreso al paciente y
a su hija en UCP, según el marco conceptual de Virginia Henderson.
1-Necesidad de respirar: respira por traqueostomía (cánula nº 9 fenestrada con balón) precisando
oxigenoterapia para mantener saturación de O2
2-Necesidad de comer y beber: nutrición enteral por SNG
3-Necesidad de eliminación: portador de SV (sonda vesical). Estreñimiento (protocolo de estreñimiento).
4-Necesidad de moverse y mantener una buena postura. Imposibilidad de movimiento debido a su estado
actual, se mantienen cambios posturales cada 4 horas y posición antiálgicos. Elevación de MSD (miembro
superior derecho). Cabecera elevada 30º.
5-Necesidad de dormir y reposar -. Durante su estancia hospitalaria en la UCP se mantendrá un descanso
adecuado para el paciente.
6-Necesidad de vestirse y desvestirse. Utiliza camisón del hospital, imposible poner manga derecha por
bultoma en MSD. Mantener ropa de cama limpia y seca.
7-Necesidad de mantener la temperatura corporal: mantener afebril al paciente. Mantener confort corporal.
8-Necesidad de estar limpio y proteger sus tegumentos. Se realiza aseo diario por el personal sanitario
(enfermera y TCE) y no sanitario, celador. Puede cooperar su familia en los cuidados y aseo del paciente.
9-Necesidad de evitar peligros. Se tomarán las medidas adecuadas para evitar los riesgos de caídas.
10-Necesidad de comunicarse. El paciente a su llegada a la unidad intenta comunicarse verbalmente pero
dado su estado presenta dificultad en la fonación. Se da a entender por medio de gestos y vocalizando muy
despacio. Le produce inquietud y angustia las situaciones en las que no es comprendido por el personal
sanitario.
11-Necesidad de actuar según sus creencias y valores: Católico no practicante.
12-Necesidad de ocuparse para sentirse realizado. Dado su estado no puede realizar ninguna actividad de ocio
ni social.
13-Necesidad de distraerse. No puede ya que su estado no lo permite.
14-Necesidad de aprender. Se educa a la familia en los cuidados del enfermo.
PLAN DE CUIDADOS:
Diagnóstico: 00214 Disconfort relacionado con síntomas relacionados con su enfermedad manifestado por
incomodidad del paciente
Resultados esperados (NOC)
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria: 030001 come: 0, 030002 se viste: 0, 030004 se baña: 0
Intervenciones y actividades (NIC)
-1800 Ayuda al autocuidado: Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. Suplir al paciente
en las actividades que no puede realizar.
-1750 Cuidados perineales: Ayudar al paciente con la higiene. Mantener el perineo seco.
-0740 Cuidados al paciente encamado: Cambiarlo de posición según indique el estado de la piel. Colocar al
paciente sobre una cama/colchón terapéutico. Vigilar el aspecto de la piel a diario. Mantener la piel seca e
hidratada.
-5260 Cuidados en la agonía: Minimizar la incomodidad. Modificar el ambiente en función de los deseos del
paciente. Estar presente cuando el paciente lo necesite. Respetar la necesidad de privacidad. Identificar las
prioridades de cuidado del paciente.
Diagnóstico: 00011 Estreñimiento relacionado con inmovilización, enfermedad y actividad física insuficiente,
manifestado por una disminución en la frecuencia de defecación y cambios en el patrón intestinal.
Resultados esperados (NOC)
1608 control de síntoma
Intervenciones y actividades (NIC)
-0430 Manejo intestinal: controlar los movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma,
volumen. Administrar laxantes o enemas si procede.
Diagnóstico: 00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador relacionado con presencia de agentes estresantes
que afectan a la familia, enfermedad grave del receptor de cuidados.
Resultados esperados (NOC):
0003 Descanso
2203 Alteración del estilo de vida del cuidador principal
2506 Salud emocional del cuidador principal
250604 Temor
Intervenciones y actividades (NIC):
7040 Apoyo al cuidador familiar
5510 Educación sanitaria
5240 Asesoramiento
7040 Apoyo al cuidador familiar
7110 Bienestar del cuidador familiar
REFLEXIÓN:
Al ser este un caso de un paciente paliativo, tanto los diagnósticos de enfermería como los resultados e
intervenciones están enfocados a procurar el máximo confort posible al paciente al final de su vida.
Dentro del diagnóstico principal, disconfort, incluyo la intervención cuidados en la agonía, específica para
esta situación.
Al realizar el caso clínico he valorado incluir más diagnósticos, los cuales he desechado al incluirlos dentro de
las intervenciones del diagnóstico principal: riesgo de deterioro de la integridad cutánea y ansiedad ante la
muerte.
El riesgo de deterioro de la integridad cutánea es fundamental valorarlo, ya que al ser un paciente encamado
aumenta el riesgo de que se produzcan lesiones cutáneas. En este caso lo incluí dentro de las intervenciones
cuidado del paciente encamado y cuidados perineales, ya que incluye la vigilancia de la piel y el cuidado de la
misma.
En el caso del diagnóstico ansiedad sobre la muerte, al incluir el NIC cuidados en la agonía no es necesario
este diagnóstico, ya que con sus actividades podemos contribuir a un control de la ansiedad del paciente.
Incluyo también el diagnóstico de riesgo de cansancio del rol del cuidador, con los resultados y las actividades
enfocadas al bienestar del cuidador, ya que en situación terminal, el apoyo y la atención a la familia es muy
importante.
BIBLIOGRAFÍA:
1. N.A.N.D.A. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. Barcelona. Elsevier;
2010
2. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JC, Mccloskey. Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC). Barcelona. Elsevier-Mosby; 2008
3. Moorhead S, Johnson M, Meridean LM, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).
Barcelona. Harcourt; 2008