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CASO CLÍNICO SOBRE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
DE ENFERMERÍA A UNA MUJER CON ENFERMEDAD
TERMINAL
TUTOR: Dr. Ramón de la Fuente
ALUMNA: Josefina García González
Introducción
El caso que planteamos es el de una paciente de 46 años que ingresa
con tos y hemoptisis sin antecedentes médicos conocidos. Se trata de una
persona fumadora activa con una media de un paquete/día desde hace 30
años. Además, trabajó durante siete años en contacto con fibras de carbono y
epoxi, aunque actualmente es administrativa.
En su familia tenemos antecedentes de padre y primo materno fallecidos
con CA de pulmón.
En este estudio se ha utilizado la valoración por necesidades de Virginia
Henderson y taxonomía NNN (NANDA-NIC-NOC).
Primer ingreso
En el momento del ingreso, agosto de 2013, desde hace tres semanas
que comienza a presentar tos irritativa y posteriormente presentó esputos
hemoptoicos por lo que consultó con médico privado que le realizó radiografía
de tórax y pautó tratamiento antibiótico (Actira) y mucolíticos sin mejoría
significativa. No presentaba fiebre ni síndrome constitucional asociado. Astenia
moderada y dolor centrotorácico con la tos. No disnea.
Pruebas complementarias:
• Rayos X un nódulo de 2 cms a nivel LSD y agrandamiento hiliar derecho.
• TAC toracoabdominal: Masa hiliar derecha de 4,2 cm y con extensas
áreas
de
necrosis,
compatible
con
neoplasia
de
pulmón.
Comprime/infiltra el bronquio del lóbulo superior y comprime ligeramente
la
vena
cava
superior.
En
engrosamiento nodular del
el
pulmón
adyacente
se
aprecia
intersticio, compatible con línfangitis
carcinomatosa. Lesión nodular de 2 cm en el segmento apical del lóbulo
superior del pulmón derecho, visualizándose en su proximidad una
lesión seudonodular de 0,6 cm. En la región apical del lóbulo superior
izquierdo se visualiza otra lesión nodular de 1 cm. Enfisema pulmonar
paraseptal y centrilobulillar en ambos lóbulos superiores. Colelitiasis.
• BFC: Masa que obstruye casi totalmente la luz br. LSD, con infiltración y
fácilmente sangrante, muy sugestiva de malignidad.
• Biopsia
endobronquial:
Carcinoma
no
microcítico
con
rasgos
morfológicos e inmunohistoquímicos concordantes con asenocarcinoma
de pulmón.
Ingreso en oncología
En mayo de 2015, la paciente ingresa en la unidad de oncología
portadora de oxígeno domiciliario, se desplaza habitualmente en silla de ruedas
por disnea de mínimo esfuerzo y precisa ayuda para las ABVD.
En el último TAC de abril del 2015 se observa adenocarcinoma de
pulmón estadío IV, con enfermedad adenopática pulmonar y hepática, en
progresión actual, tras cuatro línea de tratamiento quimioterápico.
La paciente habla abiertamente de su enfermedad. Solicita información
sobre procedimientos para hablar del tema a los familiares cercanos y pregunta
si el fallecimiento está próximo. Solicita además mantenerla en habitación
individual para morir en la intimidad.
Ingreso en cuidados paliativos
El 2 de junio del 2015 ingresa en la unidad de cuidados paliativos. En el
momento del ingreso presenta metástasis hepáticas y cerebrales. Es ya una
persona totalmente dependiente para ABVD. No refiere dolor, pero si tiene
episodios de disnea importante debido a secreciones que le cuesta movilizar y
que solo es capaz de aliviar con morfina intravenosa.
A lo largo del ingreso, los episodios de disnea se hacen más frecuentes.
A pesar de ello, la percepción que tiene la paciente es de mejoría. Esto es
consecuencia de una negación de su pronóstico.
El 14 de junio del 2015 fallece debido a un episodio grave de disnea y
acompañada de su familia.
Diagnósticos
de
enfermería
utilizando
taxonomía
NANDA, NOC y NIC
La información recogida procede de la historia clínica, la observación y
entrevista al ingreso del paciente, según el marco propuesto por Virginia
Henderson.
1. Necesidad de respirar: respira con dificultad por lo que necesita oxígeno
de forma continuada.
2. Necesidad de comer y beber: necesita ayuda para comer.
3. Necesidad de eliminación: alivio del estreñimiento.
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura: imposibilidad de
movimiento debido a su estado actual. Cabecera elevada unos 75º. Silla
de ruedas para desplazamiento.
5. Necesidad de dormir y reposar: durante su estancia hospitalaria en la
UCP se mantendrá un descanso adecuado para el paciente.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Utiliza ropa suministrada por el
hospital.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: mantener afebril al
paciente.
8. Necesidad de estar limpio y proteger sus tegumentos: se realiza aseo
diario por el personal del hospital. Coopera su familia en los cuidados y
aseo.
9. Necesidad de evitar peligros: tomadas las medidas adecuadas para
evitar los riesgos de caídas.
10. Necesidad de comunicarse: se oferta disponibilidad de asistencia
emocional.
11. Necesidad de actuar según sus creencias y valores: no presentó
necesidades especiales relacionadas con sus creencias.
12. Necesidad de ocuparse para sentirse realizado: siempre que su
situación lo permitió, bajaba al jardín del centro.
13. Necesidad de distraerse: complementaba paseos con actividades
manuales.
14. Necesidad de aprender: se enseñan procedimientos de cuidado a la
familia del paciente.
PLAN DE CUIDADOS
• Diagnóstico 00214: Disconfort relacionado con síntomas relacionados
con su enfermedad manifestado por incomodidad del paciente
o Resultados esperados (NOC)
ƒ 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria: 030001
come: 2, 030002 se viste: 1, 030004 se baña: 1
o Intervenciones y actividades (NIC)
ƒ 1800 Ayuda al autocuidado: ayudar al paciente a aceptar
las necesidades de dependencia. Suplir al paciente en las
actividades que no puede realizar.
ƒ 1750 Cuidados perineales: ayudar al paciente con la
higiene. Mantener el perineo seco.
ƒ 5260 Cuidados en la agonía: Minimizar la incomodidad.
Modificar el ambiente en función de los deseos del
paciente. Estar presente cuando el paciente lo necesite.
Respetar la necesidad de privacidad. Identificar las
prioridades de cuidado del paciente.
• Diagnóstico 00011: Estreñimiento relacionado con inmovilización,
enfermedad y actividad física insuficiente, manifestado por una
disminución en la frecuencia de defecación y cambios en el patrón
intestinal.
o Resultados esperados (NOC)
ƒ 1608 Control del síntoma: reconoce los síntomas y utiliza
medidas de alivio.
o Intervenciones y actividades (NIC)
ƒ 0430 Manejo intestinal: controlar la frecuencia intestinal.
Administrar laxantes o enemas si procede.
• Diagnóstico: 00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador relacionado
con presencia de agentes estresantes que afectan a la familia,
enfermedad grave del receptor de cuidados.
o Resultados esperados (NOC):
ƒ 0003 Descanso
ƒ 2203 Alteración del estilo de vida del cuidador principal
ƒ 2506 Salud emocional del cuidador principal
ƒ 250604 Temor
o Intervenciones y actividades (NIC):
ƒ 7040 Apoyo al cuidador familiar
ƒ 5510 Educación sanitaria
ƒ 5240 Asesoramiento
ƒ 7040 Apoyo al cuidador familiar
ƒ 7110 Bienestar del cuidador familiar
Conclusión
Durante su estancia en Cuidados Paliativos se procuró mejorar la
calidad de vida del paciente: alivio de los síntomas producidos por su disnea,
apoyo emocional a la paciente y su entorno y proporcionar apoyo a su
movilidad.
BIBLIOGRAFÍA
• N.A.N.D.A. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 20092011. Barcelona. Elsevier; 2010.
• Moorhead S, Johnson M, Meridean LM, Swanson E. Clasificación de
Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona. Harcourt; 2008.
• Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JC, Mccloskey. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona. Elsevier-Mosby; 2008.