Solicitud de Seguro de Responsabilidad Civil (RC) Datos del solicitante RNC Cédula Empre s a Persona Físi c a Apell i d o s Nomb r e s Cargo u Ocupaci ó n Vehículo Sexo : Nivel Académico/Profes i ó n Sí Marca No Masculino Modelo Femenin o Fecha de Nacimiento/Con s t . Dirección de Cobro Calle y n ú m e r o Apartamento y E d i f i c i o Ciu d a d Sec t o r Dirección Domicilio (si la dirección es distinta a la de c o b r o ) Calle y n ú m e r o Apartamento y E d i f i c i o Sec t o r Vivienda: Ciu d a d hasta Alquilada Vigencia del segu r o : desde Propia Teléfono Res. Moneda de la póli z a Oficin a Celular RD$ US$ Fax Dirección de Correo Elect r ó n i c o Calle/número Ubicación del Ries g o 1. Sector/Ciudad 2. 3. 4. Actividad del Negoc i o Solicita Seguro de Responsabilidad Civil para: Vida Personal y Familiar. Centros de Enseñanz a . Maquinarias y Gruas de Construcc i ó n y Elevación de Ca r g a s . Talleres de Reparación, Garaje, P a r q u e o s Públicos y Estaciones de Servici o s . Hoteles y Restauran t e s . Fincas Agrícola s . Empresa de Vigilan c i a . Seguro de Exc e s o . Industrias, Comercios y Taller e s . Propietarios de Edificaciones Urbanizaciones y Comp l e j o s Residenciales Administrados en Régimen de Comuni d a d . Empresas de Construcció n . Sociedades y Clubes Deportiv o s . Informaciones Generales Número de loca l e s Volumen de salario anual $ Productos o trabajos elaborado s Empleados nominale s Venta anual $ Ventas anuales estimadas para este a ñ o $ Informaciones Específicas (Contestar sólo las concernientes al tipo de ne g o c i o ) Cantidad de Habitacione s En caso de Seguro de Exceso, indicar seguros primarios sobre los cuales necesita co b e r t u r a : En caso de garajes, parqueos y talleres, in d i q u e : Póliza No. Número de espacios disponible s Empresa Límite Límite por Vehículo s Número de Soci o s Número de alumn o s Si solicita seguro para Maquinarias y Grúas de Construcción, favor detallar los equipos a aseg u r a r : (Si el espacio proporcionado no es suficiente, anexar relación) Serie Modelo Año FD-01 Tipo SANTO DOMI N G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 8 0 9 - 5 4 4 - 7 2 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 4 4 - 7 9 9 9 l:CENTRO DE SER V I C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de V e g a . T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1 l Sucur s a l ZONA ORIENT A L : Av . San Vicente de Paúl 120, Alma Rosa. T e l . 8 0 9 - 5 9 2 - 5 8 4 4 , F a x : 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIA G O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel . 8 0 9 - 2 4 7 - 3 9 2 2 . F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO P L A T A : C/Beller 53, Edificio Puertopl a t e ñ a I I . 1 e r P i s o Tel: 809-261-5646. F a x : 8 0 9 - 2 6 1 - 0 0 2 3 l SAN FCO DE MA C O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. T e l : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 7 3 7 . F a x : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 8 3 8 l LA ROM A N A : C/Padre Abreu, Plaza Unicentro 1er P i s o . T e l . 8 0 9 - 5 5 0 - 7 6 0 0 . F a x : 809-55 6 - 5 8 8 4 l BANI: C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel . 8 0 9 - 5 2 2 - 8 2 8 8 . F a x : 8 0 9 - 5 2 2 - 4 8 7 7 . RNC-10 1 0 0 1 9 4 1 En caso de hoteles, favor comp l e t a r : Distribución de Huespedes (100%) EEUU/Canadá _ _ _ _ _ _ _ % Cantidad de Habitacione s Cantidad de Piscinas Cantidad de Bares Tiene Gimnasio ? Cantidad de Restaurant e s Tiene centro de conferencias? Capacidad_____ _ p e r s o n a s . No Sí Europa ___ _ _ _ _ % Local ____ _ _ _ % Otros ____ _ _ _ % Coberturas Límite de indemnización solicitado: $ límite único combinado. R.C por Predios y Ope raciones Vecinas R.C. Vehículos Alquilados y NoPropios R.C. Daños Morales R.C. por Incendio y Explosión a propiedades: Botes de Motor (no mayor de “20CV’ ó 20’delargo) R.C. Contingente R.C. Elevadores Alquiladas R.C. por Suministro de Alimentos yBebidas R.C. Antenas y Parábolas R.C. por Productos y Trabajos Terminados Piscinas Perros y Caballos R.C. Asumida por Contrato R.C. Vallas y Letreros R.C. Guardianes Empleados Areas Deportivas R.C. Contratistas Indepe ndientes R.C. Cruzada R.C. Derrame de Líquidos R.C. equipos móviles dentro depredios R.C. por Explosión de Calderasy/o Recipientes bajo Presión Coberturas con sublímites: Por persona/ caja/ v ehículo Por evento Por persona/ caja/ v ehículo R.C. Lavandería Incendio y explosión R.C. Gastos Médicos en los Predios Prueba, recogida y entrega R.C. Caja de Seguridad Robo R.C. Vehículos confiados al Asegurado Choque o v uelco Por evento Antecedentes de la empresa Tiene Seguro de R.C. vigente, o ha tenido algun a v e z ? Sí Pagos realizados por reclamos de Responsabilidad Civil, hayan e s t a d o asegurados o no. No ¿Alguna compañía le ha negado o cancelado un seguro de R . C . ? Sí No Tipo de Siniestro Fecha Causa Monto pagado $ En caso afirmativo, indiqu e : Nombre de empresa Razón por la cual le fue negado el se g u r o : Forma de pago de prima Efect i v o Pago Automáti co (*) Efectivo a la 2da. cuota. Renovación automática 25 % pri ma má s 1 cuota 2 cuotas 3 cuotas 4 cuotas Si es Pago Automático, Favor Autorizar: Cargar a Cu e n t a Cargar a T a r j e t a Nombre del Ba n c o Tipo de cuenta: Número de Cuenta Número de Tarjeta Corrient e Ahorro Fecha de Vencim iento Certifico que las declaraciones e informaciones antes expuestas son correctas y completas; que esta solicitud será la base del contrato y que el Seguro aquí solicitadonoentraráenvigor mientras no sea expresamente aceptado por escrito por laCompañía. El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonial necesarios a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelacióndedichas informaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secretoprofesionalalosefectosdel Artículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo derenunciarexpresayformalmenteal ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexactayprometiendolasumisión de sus representantes, accionistas y demás causa habitantes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo1120delcódigoCivil. FECHA Mes INTERMEDIARIO Día Año SOLICITANTE Firma CÓDIGO (*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera delassucursalesdeSegurosUniversal.