Solicitud de Seguro Interrupción de Negocios

Solicitud de Seguro Interrupción de Negocios
Datos del Solicitante
RNC
Empre s a
Persona Físi c a
Apell i d o s
Cédula
Nomb r e s
Sexo :
Masculino
Cargo u Ocupaci ó n
Vehículo
Femenin o
Fecha de Nacimiento/Con s t .
Nivel Académico/Profes i ó n
Sí
No
Marca
Dirección de Cobro
Modelo
Calle y n ú m e r o
Apartamento y E d i f i c i o
Ciu d a d
Sec t o r
Dirección Domicilio (si la dirección es distinta a la de c o b r o )
Calle y n ú m e r o
Apartamento y E d i f i c i o
Sec t o r
Vivienda:
Propia
Ciu d a d
hasta
Alquilada Vigencia del segu r o : desde
Teléfono Res.
Moneda de la póli z a
Oficin a
Celular
RD$
US$
Fax
Dirección de Correo Elect r ó n i c o
Dirección donde desea le sean remitidos los documen t o s :
Asegurado
Contratante
Intermediario
Dirección Comercial
Dirección Residencial
Actividad del Negoc i o
Datos de la póliza
Suma Asegurad a :
Formato: Americano Coaseguro de _ _ _ _ % .
Inglés. Período de Indemnización de ___meses
No. de Poliza de incendio relacionada 01-___________
Datos de la Empresa
Beneficio net o (conforme al Estado de Ganancias y Pérdidas)
$
Dividendos Recibidos
$
Menos Derechos Recibidos
$
Rentas Recibidas
$
Beneficio bruto:
$
Beneficios netos más gastos fijos
Gastos fijos
$
Mantenimiento de edificio y plan t a
Alquileres
Sueldos (incluyendo seguro estata l )
Cotribuciones locales
Honorarios y otras remuneraciones a d i r e c t o r e s
Impuestos
Sueldos y comisiones de viajant e s
Cargos bancari o s
Gastos de oficina
Derechos y licen c i a s
Pensiones
Primas de segur o s
Donativos y suscripcione s
Propagan d a
Pagos equipo alquilado con opción de compra
Impresos y papel e r í a
Reserva para cuentas inco b r a b l e s
Electrici d a d
Depreciación edificio, planta, vehículo de m o t o r
Gas y a g u a
Gastos de auditorí a
IN-001
$
Interese s
Gastos de viaj e s
Salario (incluyendo seguro estatal, pa g o d e
vacaciones y otros gastos simi l a r e s )
*Gastos miscelán e o s
*Limitado al 5% de la suma total de los indicadosmásarriba.
Mantenimiento de vehícul o s
SANTO DOMI N G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809- 5 4 4 - 7 2 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 4 4 - 7 9 9 9 l:CENTRO DE SERV I C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de Veg a . T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1
l Sucurs a l ZONA ORIENT A L : Av. S a n
Vicente de Paúl 120, Alma Rosa. Te l . 8 0 9 - 5 9 2 - 5 8 4 4 , F a x : 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIA G O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Te l . 8 0 9 - 2 4 7 - 3 9 2 2 . F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO P L A T A : C/Beller 53, Edificio Puertoplateña I I . 1 e r P i s o T e l :
809-261-5646. Fa x : 8 0 9 - 2 6 1 - 0 0 2 3 l SAN FCO DE MA C O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. T e l : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 7 3 7 . F a x : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 8 3 8 l LA ROM A N A : C/Padre Abreu, Plaza Unicentro 1er Pi s o . T e l . 8 0 9 - 5 5 0 - 7 6 0 0 . F a x : 8 0 9 556- 5 8 8 4 l BANI : C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel . 8 0 9 - 5 2 2 - 8 2 8 8 . F a x : 8 0 9 - 5 2 2 - 4 8 7 7 .
RNC-10 1 0 0 1 9 4 1
Forma de pago de prima
Efect i v o
Pago Automáti co (*)
Efectivo a la 2da. cuota.
Renovación automática
Si es Pago Automático, Favor Autorizar:
Cargar a Cu e n t a
Cargar a T a r j e t a
Nombre del Ba n c o
Tipo de cuenta:
25 % pri ma
má s
1 cuota
2 cuotas
3 cuotas
4 cuotas
Número de Cuenta
Número de Tarjeta
Corrient e
Ahorro
Fecha de Vencim iento
Certifico que las declaraciones e informaciones antes expuestas son correctas y completas; que esta solicitud será la base del contrato y que el Seguro aquí solicitado no entraráenvigor
mientras no sea expresamente aceptado por escrito por laCompañía.
El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatr i m o n i a l
necesarios a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichas
informaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesionalalosefectosdel
Artículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renuncia rexpresayformalmenteal
ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta yprometiendolasumisiónde
sus representantes, accionistas y demás causa habitantes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo1120delcódigoCivil.
FECHA
Mes
INTERMEDIARIO
Día
Año
SOLICITANTE
Firma
CÓDIGO
(*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera delassucursalesdeSegurosUniversal.