L VERTIGINOSO CRECIMIENTOdel interés por la calidad de la atención a la salud en México y en muchos otros países se ha manifestado de muy diversas maneras. Una de ellas es, por ejemplo, el incremento enel número de eventos que, en torno a este tema, se organizan tanto en los ámbitos académicos como en el de la prestación de servicios con objeto de difundir conceptos y métodos para evaluar y mejorar los niveles de calidad. Otra manifestaciónes la recienteaparición y proliferación de organizaciones, lucrativas y no lucrativas, que ofrecen servicios de consultoría o capacitación sobre el tema. En ambos casos, el origen es probablemente una mayor consciencia de que, en el mundo contemporáneo, la calidad se ha convertido en un requisito indispensable de sobrevivencia económica y, para algunos afortunadamente también, de responsabilidad social y de integridad moral. Evidencia de este interés fue la alta concurrencia.de participantes nacionales y extranjeros al IX Congreso Mundial y Simposio Internacional de Garantía de Calidad que se llevó a cabo en la Ciudad de México en mayo de 1992 y en el que el número de asistentes rebasó al de cada uno de los congresos previos que se realizaron en varios países de Europa, en Australia y, el año anterior, en Estados Unidos. El IX Congreso Mundial fue el resultado de un esfuerzo conjunto de la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de Atención a la Salud (ISQA), de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud (SOMECASA), del Instituto Nacional de Salud Pública, y de la Asociación Mexicana de Hospitales, que recibieron, a su vez, un importante apoyo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), y el respaldo de la Fundación Mexicana para la Salud. El Instituto Nacional de Salud Pública, ahora a través de este número especial de Salud Pública de México, hace nuevamente una significativa contribución en el campo de la calidad de la atención al permitir que su espacio se dedique íntegramente, por segunda ocasión, a la difusión de nuevos horizontes conceptuales y metodológicos, y de nuevos horizontes geográficos en los que se desarrollan experiencias de garantía de calidad. En este número se encuentran solamente algunos de los trabajos representativos del IX Congreso Mundial. El espacio disponible no hubiese permitido la-publicación de cada uno de los aproximadamente sesenta que dieron contenido al congreso. Como en el número anterior, publicado en 1990, en esta ocasión contamos nuevamente con la trascendente aportación del doctor Avedis Donabedian quien en la conferencia magistral disertó sobre la polémica en torno E NOTA: Agradecenios la valiosa colaboración de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la S;ilud y del Fondo Avrdis Donabedian para la realización de este núniero especial. MAYO-JUNIO DE 1993, VOL. 35, No. 3 235 EDITORIAL a lo que él mismo denomina como "enfoques industrial y médico" para mejorar la calidad. Este documento, por su contenido, su oportunidad histórica y, desde luego, por su autor, es un hito en la evolución hacia un nuevo horizonte de la garantía de la calidad de la atención a la salud. A continuación, se presentan experiencias metodológicas y conceptuales desarrolladas en diferentes regiones geográficas que constituyen, asimismo, una exploración del horizonte que se abrió al escrutinio de los académicos y de los prestadores de servicios como resultado del congreso. Los artículos deHumberto de Moraes Novaes, de la OrganizaciónPanamericana de la Salud, y CamiloMarracino de Argentina presentan estrategias de acreditación de hospitales. El trabajo de Jorge Hermida "Preparándonos para el cólera: evaluación rápida de la calidad de las actividades de rehidratación oral en Guatemala" ganó el premio DIAGNOSIS, como el mejor trabajo latinoamericano durante el IX Congreso. Sigue el artículo de Genaro Vega Vega, de México, con otros resultados de la evaluación de unidades de atención médica. Los artículos de Tina K. Donahue, de Estados Unidos, y HannuVuori, de la Organización Mundial de la Salud, son algunos de los presentados como perspectivas regionales de la garantía de la calidad. El artículo de Enrique Ruelas introduce el tema de la relación entre las diferentes medidas de desempeño, tomando la calidad como eje del análisis, y el de Barry J. Materson y Olga Quintana presenta los costos de la garantía de la calidad. En los países bajos, Frank W. S. M. ,Verheggen, Frans C.B., Van Wijmen y Peter P.M. Harteloh en dos artículos exploran un nuevo territorio al aplicar estudios de mercado y redirigir los comités hospitalarios para la garantía de la calidad de la atención. Los últimos dos artículos, de J. Rozanbojm, y colaboradores y el de Luis Miguel Vida1 Pineda e Hilda Reyes Zapata, son ejemplos de diferentes estrategias que combinan sistemas de información con la garantía de la calidad de la atención a la salud. De la enriquecedora experiencia del congreso resultó evidente que es necesario: 1) obtener mayor consenso en torno a la terminología utilizada para referirse a las diversas estrategias para mejorar la calidad; 2) sistematizar aún más los muy variados métodos que se emplean o pudieran emplearse con este propósito; 3) describir resultados concretos y sus costos, y demostrar la efectividad y eficiencia de los métodos; y 4) realizar esfuerzos para mejorar la calidad de la atención en consonancia con esfuerzos para mejorar la calidad de la educación de los profesionales de la salud de manera tal que pueda hablarse, en efecto, de estrategias de calidad total. Se ha avanzado en alguna medida. Por ejemplo, términos como: "aseguramiento de la calidad", "mejoramiento continuo", "calidad total", "garantía de calidad", etcétera, en ocasiones se interpretan como estrategias en competencia y, a veces, como conceptos sinónimos. Con anterioridad hemos propuesto que, si se entiende el concepto "garantía" de acuerdo con su correcta acepción, como "acto y efecto de afianzar lo estipulado", o como " cosa que protege contra algún riesgo o necesidad", o como "rcsponder de la calidad de algo", garantía de calidad debe ser el término genérico para identificar cualquier esf~icrzotendiente a incrementar beneficios y10 evitar o minimizar riesgos. Aún más, a la luz del derecho constitucional a la protección de la salud, "garantía de calidad" es requisito y, a la vez, objetivo consustancial a ese derecho. E; conclusión; el posible conflicto y confusión desaparece cuando se acepta que aseguramiento, mejoramiento continuo, calidad total, etcétera, son estrategias, surgidas en momentos históricos específicos y con enfoques en algunos casos similares y en Mcjaamiuito otros diferentes, que deben ser subordinadas al 0bEvaluaaón Axguramicnto Calidad t-I continuo Cero dcccctos jetivo hacia el cualse dirigen: garantizar la calidad, en cste caso, de la atención a la salud (figura 1). FIGURA 1. Garantía de calidad 236 SALUD PÚBLICA DE ~ C O RUELAS-BARAJASE, ZURITA-GARZA B Nweles de acción Punto de enfoque Asimismo, existe tal variedad de acciones que orgriiirrcio pueden llevarse a cabo para mejorar la calidad de la Acanlccim8enlo atención, que es fundamental sistematizarlas con Grupo poblacional objeto de que puedan ser comprendidas, seleccionadas y utilizadas de una manera más racional. La matriz multidimensionalque aquí se presenta muestra posibles tipos, perspectivas, niveles y enfoques de acciones. Si bien no es posible en este momento analizar la matriz en detalle, sirva, por lo pronto, para ilustrar un posible mapa de este intrincado horizonte (figura 2). Ciertamente, se requieren muchos más resultados concretos de las muy diversas experiencias que se Esinictura Resuliado llevan a cabo en diferentes ámbitos y con variadas metodologíasque demuestren la eficiencia y efectividad Perapctiw dc acción de éstas. Ello producirá ejemplos que contribuyanno sólo a estimular experiencias semejantes a las que FIGURA 2. Matriz multidimensional de acciones sobre la calidad sean corroboradas como exitosas sino, más importante aún, que contribuyan fehacientemente a mejorar la calidad de la atención. Por último, apenas se esboza un nuevo horizonte que debe ser explorado con mayor detenimiento si se considera que, en la atención a la salud, se justifica plenamente adoptar una estrategia de calidad total siempre y cuando se considere que, si se habla de calidad total, por definición, la calidad de la atención Eduooón & no debería ser disociada de la calidad de la educación pmfuimolci de I i salud de los profesionales de la salud y viceversa. Las relaciones entre ambas constituyen un ciclo iterativo FIGURA 3. El ciclo iterativo de la calidad que puede convertirse fácilmente en un círculo vicioso (a menor calidad en la una, menor calidad en la otra), o en un círculo virtuoso. Por consiguiente, el reto es vincular los esfuerzos para incrementar la calidad en los dos ámbitos de manera armónica (figura 3). Sea pues, este número especial, motivo de análisis crítico, de reflexión, de aprendizaje, y de estímulo para continuar en la búsqueda de nuevos y cada vez más promisorios horizontes en favor de la calidad y de la protección de la salud. llnsdad u Enrique Ruelas Barajas, M.C., M.A.P., M.A.S.* Beatriz Zurita Garza, M.C., Ph.D.** Fundaci6n Mexicana para la Salud, Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud (SOMECASA), International Society for Qualiiy Assurance in Health Care (ISQA). * * Instituto Nacional de Salud Pública, México. MAYO-JUNIO DE 1993, VOL 35, No. 3 237