Tratamiento con Roflumilast: Formulario de solicitud Datos personales Nombre Apellido Obra Social Número de afiliado Sexo F M Edad Nacionalidad Ocupación En actividad Jubilado Incapacidad laboral por enfermedad Antecedentes de enfermedad actual Diagnóstico Fecha de inicio de los síntomas Tiempo de evolución Comorbilidades Diabetes Enfermedad cardiovascular Enfermedad hepática Enfermedad renal Fumador actual Antecedentes de fumador SI NO SI /día NO años /día años Antecedentes terapéuticos Medicamento Tiempo de Respuesta tratamiento Genérico Nombre Buena comercial Pobre Sin respuesta Espirometría (*) Fecha FEV1 FEV1 prebroncodilatador posbroncodilatador (*) Se debe aportar documentación comprobatoria % valor normal EPOC Estadio GOLD actual Grado severidad Estadio GOLD Tilde sólo una casilla Leve I Moderado II Grave III Muy grave IV Disnea actual (Escala MRC modificada) Síntoma Grado MRCm Tilde sólo una casilla Sólo con el ejercicio intenso MRCm 0 Al caminar rápido en plano o subir una MRCm 1 pendiente suave Camina más lentamente que el resto de las MRCm 2 personas de su edad en plano, o se detiene para respirar cuando camina a su propio ritmo en plano Se detiene a respirar al caminar 100 metros o MRCm 3 cada unos pocos minutos en plano Demasiada disnea para salir del domicilio, disnea al vestirse o desvertirse MRCm 4 Evolución de la EPOC en el último año (*) Evento Número Internaciones por EPOC Exacerbaciones anuales Visitas no programadas Consultas al servicio de emergencia por EPOC Utilización de medicación de rescate para controlar exacerbaciones sintomáticas Internación en UTI por exacerbación de EPOC Requerimiento de ventilación mecánica asistida (*) Se debe aportar documentación comprobatoria Tratamiento farmacológico actual de la EPOC (Debe incluir broncodilatadores) Medicamento Genérico Fecha de inicio Nombre comercial Circunstancia (Mantenimiento, Exacerbación) Fundamentar decisión terapéutica y avales En 2010 la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) incluyó roflumilast como opción de tratamiento, reconociendo su acción principal para reducir la inflamación e implicaciones clínicas en términos de reducción de la exacerbación en pacientes con EPOC en estadios GOLD III y IV. En estas directrices se expone que en pacientes en EPOC grave -estadio III o EPOC muy grave -estadio IV, con un historial de exacerbaciones y bronquitis crónica, roflumilast reduce exacerbaciones tratadas con glucocorticoides orales. Estos efectos también se observan cuando roflumilast se añade a las terapias broncodilatadoras de larga duración. (Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. http://www.goldcopd.org) La Guia Española de la EPOC (GEsEPOC) publicada en 2012, destaca que el roflumilast es apropiado para pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica (Miravitlles M et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001) Asimismo por resolución nº 1723 la ANMAT aprobó roflumilast (Daxas®) en pacientes adultos con EPOC grave (FEV1 postbroncodilatador < 50% de los valores normales) y antecedentes de exacerbaciones frecuentes, como terapia adicional a un tratamiento con broncodilatadores. Dosis de roflumilast indicada para este paciente Firma y sello Fecha Imprimir