EXACERBACIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

EXACERBACIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Autores:
Dr. Gabriel Bouza, Dr. Horacio Díaz, Dr. Aldo Pi, Dr. Eduardo Parino, Dr. Juan Molinos.
Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan
el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
La EPOC es una enfermedad, caracterizada por una obstrucción al flujo aéreo persistente,
generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria crónica aumentada en
respuesta a gases y partículas externas.
Tanto las exacerbaciones, como las comorbilidades, contribuyen a aumentar la severidad de
la enfermedad.
Determinación del grado de limitación al flujo aéreo mediante espirometría.
Clasificación de la gravedad de la limitación al flujo aéreo en la EPOC
(a partir del FEV, posbroncodilatador)
En pacientes con cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0.70
FEV1 ≥ 80% del valor de referencia
GOLD 1
Leve
GOLD 2
Moderada
50% ≤ FEV1 < 80% del valor de referencia
GOLD 3
Grave
30% ≤ FEV1 < 50% del valor de referencia
GOLD 4
Muy grave
FEV1 < 30% del valor de referencia
Exacerbación de la EPOC:
La exacerbación es un evento agudo caracterizado por el empeoramiento de los síntomas
respiratorios del paciente, más allá de las fluctuaciones diarias, que indefectiblemente llevan a
un cambio en la medicación habitual del mismo.
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La causa más frecuente es la infección viral o bacteriana de la vía aérea superior y del
árbol traqueobronquial (70% de los casos): el resto se asocia a IC, isquemia
miocárdica, TEP, broncoaspiración, reflujo gastroesofágico u otras condiciones.

El diagnóstico se basa exclusivamente en la evaluación clínica del paciente cuyo
síntoma cardinal es el empeoramiento respiratorio manifestado por aumento de la
disnea habitual, empeoramiento en la frecuencia o severidad de la tos y cambios en el
volumen o las características del esputo.
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El objetivo principal del tratamiento es el de minimizar el impacto de la exacerbación
actual y prevenir nuevos episodios.
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Los beta 2 agonistas inhalados de vida media corta con o sin anticolinérgicos inhalados
de vida media corta son los broncodilatadores de elección para el tratamiento de la
exacerbación.
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Los corticoides sistémicos y los antibióticos disminuyen el tiempo de recuperación,
mejoran la función pulmonar y la hipoxemia y reducen el riesgo de recaída, falla en el
tratamiento y acortan la estadía hospitalaria.
Las exacerbaciones pueden y deben ser prevenidas:
Manejo de las exacerbaciones:
Indicaciones de internación:
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Marcado aumento en los síntomas respiratorios: ej. progresión de la disnea hasta
hacerse de reposo, aparición de cianosis o edemas periféricos, etc.
EPOC con criterios de severidad (grupos 3 y 4 de la clasificación GOLD).
Falta de respuesta al tratamiento inicial.
Presencia de comorbilidades: IC, DBT, IRC, arritmias cardíacas, etilismo, hepatopatía
severa, etc.
Antecedente de exacerbaciones frecuentes: 2 o más por año.
Mayores de 65 años.
Alteración del status mental.
Falta de contención en el hogar.
Evaluación:
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Saturometría de pulso. En los pacientes conocidos como retenedores de CO 2 o con
criterios.
Clínicos de internación (ver punto anterior) solicitar gases arteriales: una pO2 < 60
mmHg o pCO2 > 50 mmHg hablan de severidad.
Rx tórax: necesaria para excluir otros diagnósticos: neumotórax, neumonía, IC, etc.
ECG: puede develar hallazgos cardiológicos ya que la comorbilidad CV es muy
frecuente.
Cultivo de esputo: controvertido. Si tiene antecedentes de bronquiectasias puede servir
para determinar colonización por Pseudomona aeruginosa.
Química general: para pesquisar alteraciones hidroelectrolíticas, hiperglucemia,
insuficiencia renal y/o desnutrición.
Espirometría: no recomendada en la exacerbación.
Opciones terapéuticas:
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O2: Si hay IR. titularlo hasta obtener una saturación entre 88 y 92%.
Broncodilatadores: los beta 2 agonistas de acción corta con o sin anticolinérgicos de
acción corta son los recomendados: administrar como nebulización o aerosol con
aerocámara.
Corticoides sistémicos: acortan el tiempo de recuperación, mejoran el VEF1, la
hipoxemia, reducen el riesgo de recaídas, y la estadía hospitalaria. La dosis
recomendable es de hidrocortisona 100 mg ev c/ 8hs ó 40 mg de prednidona durante 5
días.
Antibióticos: deben ser administrados en los pacientes con:
 Presenten dos de tres síntomas cardinales (siendo uno de ellos la purulencia del
esputo): aumento de la expectoración, aumento de la disnea y esputo purulento.
 A todos los pacientes que ingresen en ARM.
Antibióticos:
1. Primera elección: Amoxi-clavulánico o ampicilina /sulbactam.
2. Alternativa: fluoroquinolonas
3. Si el paciente ha presentado reagudizaciones frecuentes y no se cumplieron + de 3
meses de la previa se sugiere utilizar un esquema distinto al último recibido.
Considerar el tratamiento empírico antipseudomónico si el paciente tiene antecedentes
de bronquiectasias y si ingresa a ARM.
En epidemia de gripe y/o siempre que lo indique la autoridad sanitaria la exacerbación
va a ser manejada y tratada como un IRAG (ver guía).
Indicación de ventilación asistida en el EPOC reagudizado:
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Moderado a severo distress respiratorio
Taquipnea > 24
Uso de músculos accesorios
Ph <7,35
PCO2 <45 mmhg
PA/Fio2 <200
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Ventilación no invasiva: Siempre se debe hacer un intento de VNI antes de ingresar un
paciente a ARM y siempre y cuando no tenga indicación inminente e indiscutible de
intubación orotraqueal o contraindicación p/VNI
La VNI: mejora la acidosis respiratoria, disminuye la frecuencia respiratoria, la
severidad de la disnea y acorta la estadía hospitalaria
Disminuye la mortalidad y la necesidad de intubación orotraqueal.
Contraindicaciones de la VNI:
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Paro respiratorio
Inestabilidad hemodinámica
Incapacidad para proteger vía aérea
Excesivas secreciones
Excitación psicomotriz
Cirugía recientes de vía aérea y/o gastrointestinal
- TRATAMIENTO -
Antibióticos usados en la reagudización de la EPOC:
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Vía oral:Amoxicilina/clavulánico 875mg c/12 hs
Vía Endovenosa (cuando la vía oral no sea aconsejable):
o Ampicilia/sulbactam 1,5 g c/6 hs ev.
o Levofloxacina 750mg /día vía oral o ev.
Broncodilatadores:
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Salbutamol 2,5 mg (20 gotas) por nebulización hasta la mejoría clínica
Ipratropio 0,25-0,50 mg (20 a 40 gotas) por nebulización c/ 4 o 6hs o según necesidad.
Salbutamol / Ipratropio (3.01mg/ 0,53mg) 1 vial (2,5 ml) por nebulización C/ 6 hs o
hasta mejoría clínica.
Mucolíticos
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N-acetilcisteína: no ha demostrado ser de utilidad en las reagudizaciones. Algunos
agentes mucoactivos pueden empeorar el brocoespasmo.
Metilxantinas
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Son consideradas drogas de segunda línea. La aminofilina por vía ev no ha
demostrado proporcionar mayor eficacia a la lograda con el tratamiento broncodilatador
+ corticoides, además se asocian en mayor proporción a nauseas y vómitos y pueden
causar asimismo temblor, palpitación y arritmias.
Asistencia kinésica respiratoria:
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La fisioterapia sobre el tórax mediante movimientos de percusión o vibración, la
respiración intermitente contra presión positiva o el drenaje postural no han demostrado
ser beneficiosos durante las reagudizaciones y pueden inducir mayor broncoespasmo.
Se sugieren en aquellos pacientes con bronquiectasias.
Pronóstico
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Los pacientes con EPOC severo que se internan tiene una mortalidad aumentada;
estimada entre un 3-9% durante la internación y de un 14% en los 3 meses siguientes
al egreso sanatorial.
Los factores independientes que se asocian con mayor mortalidad son: edad, severidad
del EPOC, hipercapnia y colonización con Psaeruginosa.
Aun cuando la exacerbación resuelva muchos pacientes no recuperan su clase
funcional previa.
Recomendaciones médico-legales:
Una historia clínica mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo actuado por el
médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado
acorde a las buenas prácticas médicas. Por lo tanto, antes de cerrar la historia clínica de
atención por guardia, por favor asegúrese de haber tenido en cuenta las siguientes
recomendaciones:

Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA y sus características: Es recomendable
utilizar específicamente las palabras que refiere el paciente para describir sus síntomas.
No escriba en este apartado directamente su interpretación diagnóstica (Ej. EPOC
reagudizado), siendo preferible escribir, por ejemplo: “refiere falta de aire progresiva de 6
hs. de evolución”.

En el apartado de EXAMEN FÍSICO dejar constancia de haber realizado una completa y
correcta evaluación semiológica, con especial detalle en el aspecto respiratorio y
cardiovascular (estado hemodinámico, signos vitales, oximetría de pulso, auscultación
cardiopulmonar, mecánica respiratoria, etc.).

Siempre aclarar si recientemente hubieron OTRAS ATENCIONES MÉDICAS por el mismo
motivo o que pudieran estar relacionadas con el cuadro actual. Detallar fechas y lugares
de aquellas consultas.

Registrar detalladamente cual fue el MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO realizado
durante su estadía en guardia. Consignar siempre los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS
SOLICITADOS, como también la opinión de las eventuales INTERCONSULTAS
REALIZADAS por otros especialistas.
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Es fundamental dejar registrado cual ha sido finalmente la INTERPRETACIÓN
DIAGNÓSTICA.

En caso de decidir NO internar al paciente, es fundamental registrar las CONDICIONES
CLÍNICAS AL MOMENTO DEL ALTA. Para el caso de un paciente cuyo diagnóstico de
egreso fue “EPOC REAGUDIZADO”, es imprescindible dejar plasmado en la historia
clínica cuales eran los signos vitales y el status respiratorio y hemodinámico al
momento del alta. No hacerlo pone en riesgo la responsabilidad del médico en caso
de que el paciente sufriera una descompensación grave a las pocas horas de haber
sido externado.
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Registrar las INDICACIONES MÉDICAS AL MOMENTO DEL ALTA, como también las
PAUTAS DE ALARMA establecidas y FECHA DEL PRÓXIMO CONTROL, aclarando si
debe ser por guardia o consultorios.
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En el caso de haberse decidido el alta médica de guardia con tratamiento y seguimiento
ambulatorio, es fundamental que todo lo registrado en la historia clínica acredite que
el profesional ha descartado la presencia de los criterios de internación establecidos
en la guía.
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En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se nieguen a
aceptar la internación sanatorial o la indicación de algún procedimiento diagnóstico o
terapéutico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad
Medica para estas situaciones particulares y confeccionar el “rechazo terapéutico” o el
“egreso voluntario sin alta médica” siguiendo tales recomendaciones.
Bibliografía:
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Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised
2014. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD).
http://www.goldcopd.org
Niewoehner DE, Lokhnygina Y, Rice K, et al. Risk indexes for exacerbations and
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