yl - MPSM

w@M
EDIFICACIÓN - FUE
ANEXO',C"
Municipalidad de:
PRE.DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN
No
de Expediente
Llenar @n letra de imprenta y
marcr @n X lo que @rresponda
SOLICITUD DE PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACION
,1.1
DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
RESoLUcf óN DE LrcENcrA DE EDrFrcAcróN
rpo
DE
LrcENcrA' F&, ,[c
MoDALIDAD DE ApRoBAC|óN
r.
-_______&gdu
(
S-b .
(z¡+" c^r.l §' üg2 - ?rl3-
SG??
(,w 6 |
rrc-0"- Nu"v¿,
:?-:-yl--:--@-i::I,2 DEL INMUEBLE:
2. DEL PROPIETARIO ó SOLÍCITANTE:
2.1
PERSONA
@
NATURAL:
(Según art. 8' de la Ley N. 29090)
(oaros ¿e onour,n
DNI / CE
uepañamento
Proviñi¡a
Dastrito
t
D¡vorciado(a)
n
'Hfi¡"t
2.2 PERSONA JURÍDICA:
(Oatos de @ndóm¡nos deben @nsignarse en el Formulario ún¡co /Anexo B - Ley 29090)
o
Domicilio
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O
APODERADO:
PERSoNA
NATURAL
PERSoNA JURÍDICA
4. DE LA PRE.DECLARATORIA DE LA EDIFICACIÓN:
poR p¡sos o NtvELES y poR SECCIoNES, DE sER EL cASo, tNCLUYENDo
ESCALERAS,CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PAT¡OS, TERRMAS, EQUIPA¡/]IENTOS Y OTROS. EN EL CASO
DEI\¡OLICIÓN PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICAC¡ÓN REMANENTE.
LACIÓN Y DEScRtPCtóN DE AMBTENTES
,
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9ALA-c¡naoDtu, (ntt¡tA
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6L'N5() ?tS4
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I D,n,t,ÍüÍLtry (nM BLill v
L*v A*¡gnl
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t
1 . DE REQUERIR EL MAYOR ESPACIO SE DEBERA ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERAN SER FIRMADAS
POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE.
EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADIGIONAL Y FIRMARA Y SELLARA AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA
EN SENAL DE CONFORMIDAD, PARA SU ANOTACION PREVENTIVA EN EL REGISTRO.
\:
:"W
!a
FUE - Pre -Oeclamtoria de Ed¡ficac¡ón lDao- 4 dé 6l
4.1 CUADRO DE ÁREAS:
(m2.)
PISOS Y/O NIVELES
(Según Memoria Descript¡va)
Ex¡stente
Demolición
(m2.)
Nueva
Amp./Rem.
(m2.)
lm2.l
PA I 14trfV
SUB-TOTAL
(m2J
(m2.)
X2,po
8S' OO
sg6i,,tu-Do
R2,U"
I s,00
P¡sos Superiores (*)
ÁREA TECHADA pARctAL
l6 + 00
ÁRenrccxloATorAL
4.2 EsPEctFtcActoNEs
rÉcHlcts:
PARTIDA
ESPECIFICACIONES
bt¿';;xtd\
MUROS Y
ESTRUCTURAS
COLUMNAS
TECHOS
Miyad,
,ISOS
A;,tu.lo
PUERTAS Y
ACABADOS
VENTANAS
REVESTIMIENTOS
P",l;/o
n**^*,ltt*o , a^ af v,;*b
f"'r"jea !.lot,tk"do
-S,aLr;.f¿*,ncs
SANITARIAS
bl.tt'4ca-
hn¿.c*,1+<
uht.*r*?fil,*
ELÉcTRIcAS
VALOR POR M2
'tiffii¡* " A
Bülos
Wt ur,t-vílt'ta
,l
BAÑOS
INSTALACIONES
{.)
€*p'#;
b 17. zl"
Valor por m2. (S/.)
(-) Consignar lá letra de la Categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitar¡os Ofic¡ates de Ed¡f¡cac¡ón v¡gente
4.3 VALOR DE
OBM:
TIPO DE OBRA
UND
ÁRee
recuton
ú],0c
VALOR UNTTARtO (S/.)
PRESUPUESTO ESTIMADO (Si.)
6t?.>L
082, E L
EDtFtcActóN NUEVA
m2
AMPLIACION
m2
REMoDELActóN
m2
(No corresponde)
REFAcclóN
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
PUESTA EN VALOR
ñ2
(No corresponde)
(No corresponde)
CERCADO
ml
(No corresponde)
(No corresponde)
DEMoLrcróN
f)
(No corresponde)
m2
VALOR DEOBRATOTAL T-}
(-)
c
(t-) No aplicable para calcular tasas y derechos
s/.
l0s, otz. y7
FUE - Declarator¡a de Fábrica (PAG.5 de 6)
4.4 DEL RÉGIMEN
INTERNO:
,.r."o^.o.
4.4.1 DEL RÉGIMEN ELEGIDO:
COMÚN E
DE REGTMENES D|ST|NTOS
r-l
A) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD
c) CoEXISTENCIA
b) INDEPENDIZACIÓN Y
COPROPIEDAD E
4.4.2DE LA OPCIÓN DE PRE.REGLAMENTO INTERNO:
t:]
a. Reglamento lnterno Modelo aprobado por Resoluc¡ón viceministerial N. 004-2000-MTC-1 s.04
E
b. Reglamento lnterno propio
5. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MÚLT¡PLE:
DEREoUERlRMAYoREsPAc|oANExARHo¡n§ÁoEloÑÁl.eSTlnlt¡n6Á§F6FEREsPoNsABLEDEoBn¡,,colsrnr¡ooffi
7. DECLAMCION Y FIRMAS:
oia
fl¡;l
MES
l-r,
Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen c¡ertas y verdaderas, en
aplicaciÓn del numeral '1.7 del Artículo lV de la Ley N' 27444, Ley del Proced¡miento Adm¡n¡strativo General.
Responsable de Obra / Constatador
q
ll'
Los firmanles deben visar cada una de las hoias anter¡ores de este formulario, al pie dJ su anverso
8. PRE-DECLAMTORIA DE EDIFICACION:
Fecha de exped¡c¡ón
Año
l,
6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MÚLTIPLE:
7. DECLAMCIÓN Y
FIRMAS.
DfA
Los suscritos declaramos que la información y
documentación que presentamos se presumen c¡ertas y
verdaderas, en
aplicación del numeral 1 7 del Artículo lv de la ley
N" 27444, Ley de procedimiento
Adm¡n¡strat¡vo General.
Responsable de Obra / Constatador
Los firmantes deben v¡sar cada una de ras hojas
anter¡ores de este formurar¡o,
Solicitante