MEDISAN 2003;7(2):8-16 ARTÍCULOS ORIGINALES Policlínico Docente “30 de Noviembre” FACTORES QUE CONDICIONAN LA CONDUCTA DE NEGACIÓN HACIA LA PRUEBA CITOLÓGICA Dr. Francisco Soto Soto, 1 Dra. Graciela Martín Pérez, 2 Dra. Normelbis Carballo Pérez, 3 Lic. Teresa Benítez Grey 4 RESUMEN Se hizo un estudio analítico, de tipo caso-control, basado en 59 mujeres negadas a realizarse la prueba citológica (grupo de estudio) e igual número dispuestas a efectuársela (grupo control), con la finalidad de identificar los factores que condicionaban la conducta de negación hacia el examen. La investigación se llevó a cabo en el Policlínico Docente “30 de Noviembre” de Santiago de Cuba durante el 2002 y los principales datos recopilados se referían a características sociodemográficas de la muestra, conocimientos sobre la prueba y temores que despertaba su ejecución. Los resultados obtenidos revelaron un predominio de los siguientes factores predisponentes: temor a la prueba en sí, temor ante el posible diagnóstico positivo de cáncer cervicouterino y realización del examen en locales inadecuados. Se formulan recomendaciones válidas para otros trabajos afines. Descriptores: FACTORES DE RIESGO; CITODIAGNÓSTICO; CUELLO UTERINO/citología; NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/diagnóstico; NEOPLASMA DEL CUELLO UTERINO/prevención & control; PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; ACTITUD FRENTE A LA SALUD; CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICA Límites: HUMANO- FEMENINO ---------------------1 Especialista I Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asistente Especialista I Grado en Medicina General Integral 3 Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico. Profesora Asistente 4 Licenciada en Psicología. Profesora Asistente 2 La disminución de la mortalidad por cáncer tiene prioridad entre los objetivos, propósitos y directrices del Ministerio de Salud Pública para incrementar la salud de la población cubana, 1 pues constituye en nuestro país una de las primeras causas de muerte entre los 5 y 49 años de edad. El cáncer cervicouterino (CCU) ocupa entre el tercer y cuarto lugar en incidencia y entre el tercer y quinto en mortalidad, además de ser el segundo más frecuente en nuestras mujeres, sobre todo en las jóvenes, por hallarse en el período más fértil de la vida. En América Latina y el Caribe, más de 30 000 féminas mueren por esta causa, 2, 3 con tendencia al incremento en los últimos años por haber aumentado los portadores de infecciones virales de transmisión sexual, particularmente del papilomavirus humano, entre otros. 4 El Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer Cervicouterino, iniciado en 1967, se basa fundamentalmente en la citología orgánica; proceder preventivo de salud, que actualmente se realiza cada 3 años a toda mujer entre 25 y 60 años, 5 – 7 en el consultorio del médico y enfermera de la familia, quienes desempeñan una importante función en ese sentido. Ahora bien, aunque se ha logrado disminuir la mortalidad, ese descenso no ha sido el esperado en algo más de un cuarto de siglo, pues las tasas han fluctuado desde 5,93 en 1996 hasta 7,69 en 1997; 8,08 en 1998; 7,20 en 1999 y 12,21 en el 2000 por cada 100 000 mujeres) Dirección Provincial de Salud. Departamento de Estadísticas, Santiago de Cuba, 2000:1). Nuestro sistema de salud atiende desde la prevención hasta la terapéutica, por lo cual diseñamos un estudio de conducta en la modalidad de conocimiento de causas para valorar el comportamiento de negación ante el examen citológico, que entorpece la detección precoz de diversas enfermedades ginecológicas, venéreas o de otro tipo. 8 El estudio citológico de la cérvix es reconocido mundialmente por su utilidad en el diagnóstico y puede ser realizado con diferentes métodos. 9 Resulta muy común que las mujeres se nieguen a la toma de muestra para la citología, fundamentalmente aquellas con más riesgo de contraer la afección. La personalidad del individuo es importante en la respuesta a la enfermedad, que alcanza en el cáncer su mayor expresión por repercutir tan negativamente desde el punto de vista psicosocial. Las características personológicas modelan la conducta individual y se manifiestan en la interacción sujeto–medio, haciendo que se adquiera conciencia de la realidad y se actúe en consonancia con ella. 10 Estas disposiciones que adopta la personalidad, son las actitudes del individuo. Se impone reflexionar sobre qué hacer y por qué en nuestra labor diaria, que en este caso estuvo dirigida a identificar los principales factores que condicionaban la conducta de negación de un grupo de mujeres hacia el examen citológico del cuello uterino, atendiendo a diferentes aspectos, con la finalidad de poder recomendar pautas para futuras acciones encaminadas a modificar ese comportamiento inadecuado. MÉTODOS Se hizo un estudio de caso-control, basado en 118 mujeres: 59 de ellas negadas a realizarse la citología orgánica cervicouterina (grupo de estudio) e igual número dispuestas a efectuársela (grupo control), seleccionadas por muestreo aleatorio simple mediante el método del sorteo a partir de las tarjetas de citodiagnóstico de los consultorios. Ambos grupos fueron encuestados sobre aspectos sociodemográficos y de otra índole. Se analizó el comportamiento de las féminas según edad, escolaridad, estado con- yugal y ocupación, a la vez que se evalúo su conducta ante la prueba de acuerdo con: Nivel cognoscitivo: Considerado satisfactorio si conocían para qué y cómo se hace la prueba e identificaban el CCU como la enfermedad a diagnosticar; y no satisfactorio cuando desconocían esos aspectos. Síntomas infundados: Molestias intensas, sangrados, mucho dolor. Temores a la prueba o el diagnóstico. Relación médico/paciente: Estimada como buena si conocían a su médico y enfermera y confiaban en ellos; y mala si negaban alguno de ambos aspectos. Motivación para la salud: Valorada como buena si seguían los consejos médicos por ser beneficiosos, acudían al facultativo y practicaban frecuentemente ejercicios; regular si cumplían 2 de los aspectos y mala si no buscaban ayuda médica al sentirse mal. Evaluación del local: Bueno si admitían que era adecuado y malo cuando carecía de confort, privacidad, etc. La medida de frecuencia utilizada en cada tabla fue de tipo absoluta, en tanto la de resumen para datos cualitativos se basó en los porcentajes y razones. Para la validación estadística de los resultados se empleó al estadígrafo Chi cuadrado, con 95 % de confiabilidad, (es decir, p < 0,05), por tratarse preponderantemente de variables cualitativas. RESULTADOS Se halló un predominio de las edades de 25 a 40 años en ambos grupos: 69,5 % entre las negadas y 66,1 % entre las dispuestas, sobre todo de las que tenían de 36 a 40; así como también del nivel preuniversitario (49,1 %) en el primer caso y 47,5 % en el segundo), seguido del secundario, con una ligera primacía de las universitarias entre las no negadas, si bien las cifras de primaria y primaria no vencida fueron menos representativas. Más de 70 % de las integrantes de la casuística eran casadas, pues se trataba de mujeres mayores de 25 años, y en cuanto a la ocupación prevalecieron las trabajadoras entre las negadas al examen. El nivel de conocimiento sobre la prueba citológica (tabla 1) fue satisfactorio en 86,4 % de las negadas y 89,8 % de las no negadas; diferencia sin significación estadística. Todas las pacientes con respuestas satisfactorias reconocieron que la prueba citológica se utiliza para detectar CCU; pero 9 de ellas (6 de las negadas y 3 de las no negadas) señalaron que se utilizaba para el diagnóstico de otras enfermedades, sobre todo parásitos vaginales. Solo 3 de las encuestadas no sa-bían correctamente cómo se toma la muestra, por lo que esto no debió influir en la negación. Los síntomas infundados en relación con la prueba citológica (tabla 2) no revelaron diferencias significativas entre ambos grupos, con predominio en las que no los tenían: 81,4 % de las negadas y 84,8 % de las no negadas, por lo que no ejercieron una influencia significativa (p > 0,05). De todas formas, el dolor y el sangramiento fueron señalados por algunas. Entre los aspectos de mayor importancia que motivaron la negación a realizarse la prueba citológica, sobresalió el temor a ésta. (54,2 % de las negadas y solo el 18,6 % de las no negadas); diferencia con alta significación estadística (p < 0,01). Le siguió en orden el temor al diagnóstico, es decir, a un posible resultado positivo del examen (84,8 % de las negadas y solo 32,3 % de las no negadas). Tabla 1. Principales resultados* sobre aspectos sociodemográficos y conducta ante el examen citológico Edad** (en años) 25 - 30 31 - 35 36 - 40 Escolaridad** Secundaria Preuniversitario Estado conyugal Casadas Ocupación** Trabajadoras Negadas No. % 11 18,6 12 20,4 18 30,5 No negadas No. % 9 15,2 11 18,6 19 32,3 18 29 30,5 49,5 16 28 27,5 47,5 46 78,0 43 72,9 47 79,6 48 81,4 * Solo se presentan los resultados de mayor interés **Los porcentajes se obtuvieron sobre 59 en ambos grupos Tabla 2. Nivel de conocimiento sobre la prueba citológica según conducta de negación Nivel conocimiento Satisfactorio No satisfactorio Total Negadas No. % 51 86,4 8 13,6 59 100,0 En ambos grupos predominaron las mujeres valoradas con buena relación médicopaciente (tabla 3); 86,4 % en las negadas y algo superior en las no negadas (93,2 %) de modo que este factor no fue negativo en el estudio. Todas ellas conocían al médico y la enfermera de la familia, pero algunas opinaron no sentirse cómodas con la toma de la muestra por la enfermera (13,6 % de las negadas y 6,8 % de las no negadas), aunque ese resultado no constituyó un elemento determinante en la casuística, dado el alto porcentaje de buena relación médico/paciente. Solo en un caso los familiares se opusieron a la prueba. No negadas No. % 53 89,8 6 10,2 59 100,0 La no motivación por mantener la salud se consideró sin influencia significativa sobre la actitud de negación (tabla 4), pues los hallazgos fueron similares en las negadas (88,1 %) y no negadas (79,6 %). Asimismo, 7 pacientes (5 negadas y 2 no negadas) señalaron que no acudían al médico cuando se sentían mal y solo 8 del total realizaban los ejercicios para mejorar su salud. Las limitaciones económicas hicieron que el examen citológico se efectuara a veces en locales menos confortables, vistos como inadecuados por 62,0 % de las negadas, pero no así por 89,8 % de las no negadas, lo cual mostró una elevada significación estadística (p < 0,01). Tabla 3. Conducta según síntomas infundados y el temor a la prueba y al diagnóstico Síntomas infundados Negadas No. %* No negadas No. %* Sí 11 18,6 9 15,2 No 48 81,4 50 84,8 Temor a la prueba p < 0,01 Sí 32 54,2 11 18,6 No 27 45,8 48 81,4 Temor al diagnóstico p < 0,001 Sí 50 84,8 19 32,3 No00 9 15,2 40 67,7 *Los porcentajes fueron obtenidos sobre 59 según conducta en cada acápite. Tabla 4. Conducta de negación según relación médico paciente y motivación por mantenerla salud Relación médico- paciente Negadas No. %* 51 86,4 7 13,6 59 100,0 No negadas No. %* 55 93,2 4 6,8 59 100,0 Buena Mala Total Motivación Buena 47 79,6 52 88,1 Regular 5 8,5 3 5,1 Mala 7 11,9 4 6,8 * Los porcentajes fueron obtenidos sobre 59 según conducta en cada acápite DISCUSIÓN El análisis y la valoración de estos resultados se vieron restringidos, pues se estudió una población específica en determinadas condiciones, cuyos datos obtenidos se relacionaron directamente con el nivel educacional y estado socioeconómico de nuestra región y país; razón por la cual solo se presentan los de mayor significación. Además de ello, en la literatura médica nacional y extranjera suelen abordarse diferentes aspectos sobre dicha prue- ba (indicación, técnicas para ejecutarla y otros), pero no sobre la actitud de las pacientes hacia esta, por lo que básicamente se describirán los hallazgos. El dolor y el sangramiento fueron señalados por varias mujeres, y si bien pudieran constituir manifestaciones de alguna enfermedad preexistente, sería muy oportuno profundizar en las formas de realización de la prueba y posibles molestias originadas, que aunque no determinantes, pudieran repercutir sobre la conducta de oposición al examen. El temor a estar afectada por cáncer cervicouterino fue otro de los elementos que influyó en la negación a efectuarse el estudio, pero ese factor puede ser modificado. Pez et al 11 encontraron que las mujeres de 25 a 44 años y con nivel escolar por encima de cuarto grado se mostraron más dispuestas a realizarse la prueba, con independencia del estado conyugal; pero desde el punto de vista educacional, nuestra realidad es otra. En Chile, Lamadrid 12 concluyó que el temor al citado examen guardaba una relación proporcional con la edad: a medida que esta aumentaba, lo hacía también la aprensión hacia ella. En Venezuela, Fuenzalida 13 y Chin14 observaron que las casadas eran más temerosas en ese sentido. Mustelier 15 y Milán 16 diagnosticaron la presencia de trichomoniasis y papiloma virus humano (PVH) a través de la colpocitología orgánica, al igual que nosotros, lo cual se informó convenientemente a las mujeres para indicarles los tratamientos requeridos; sin embargo, estos hallazgos quizás puedan confundirlas con respecto al principal objetivo de la prueba. Según Lamadrid, 12 las integrantes de su casuística mayores de 45 años, desconocían el porqué de dicho examen; pero en nuestra serie, aunque alrededor de 25 % de cada grupo rebasaba esa edad, solo aproximadamente la mitad de ese porcentaje tenía poco o ningún conocimiento acerca de ello, con una ligera supremacía en las negadas a realizárselo. El citado autor también ha señalado que uno de los temores más comúnmente manifestados por las mujeres encuestadas, era perder un pedazo de útero con la prueba, de donde se infiere la insuficiente información que poseían sobre la prueba, lo cual no fue así en nuestra serie. La demora en obtener los resultados podría ser motivo de desinterés hacia el estudio, como se ha expuesto en otros trabajos similares; pero como esa situación es muy poco común en nuestra área de salud, no determinó la conducta de nuestras pacientes. Asimismo, aunque solamente algunas emitieron respuestas no satisfactorias porque desconocían el verdadero objetivo de la prueba, se impone trabajar en este sentido para modificar favorablemente sus conocimientos sobre tan importante examen. Lamadrid 12 encontró que el temor a este último era consecuencia de frecuente dolor y sangrado. En el Manual de citología cervical y vaginal de la Federación Internacional de Planificación de la Familia 17 se reconoce que independientemente del método, las molestias son mínimas y suelen estar asociadas a ciertos estados inflamatorios preexistentes. En un estudio efectuado en la Universidad de Colorado 18 se demostró que las actitudes de familiares y esposos ante la realización del examen citológico y de mamas, varían desde la aceptación hasta la oposición y el desconocimiento al respecto. De todo lo anteriormente expuesto se derivan las siguientes recomendaciones: 1. Desarrollar un estudio de intervención tomando en cuenta la particularidad causal como mecanismo eficaz para disminuir, modificar o erradicar la conducta de negación hacia la prueba citológica. 2. En cada área de salud deben buscarse las causas que conducen a ese comportamiento negativo de algunas mujeres hacia dicho proceder. 3. Adecuar y mejorar las condiciones de los locales donde se realiza esta prueba. ABSTRACT Conditioning Factors for Negation Behavior Toward the Cytological Test An analytic study of case-control type , based on 59 women who denied to have the cytological test made (study group) and the same number prepared to accept it (group control) was made with the purpose of identifying factors that conditioned the negation behavior to have the test performed. The investigation was carried out in "30 Noviembre" Teaching Polyclinic from Santiago de Cuba City during the year 2002 and the main data gathered were referred to social-demographic characteristics of the sample, knowledge about the test and fears caused by the performance of it . The obtained results revealed the following predisposing factors: fear to the test in itself, fear due to the possibility of positive diagnosis of cervicouterine cancer and realization of the exam in inadequate place . Valid recommendations are formulated for other works related. Subject headings: RISK FACTORS; CYTODIAGNOSIS; CERVIX UTERI/cytology; CERVIX NEOPLASMS/diagnosis, prevention & control; NATIONAL HEALTH PROGRAMS; PRIMARY HEALTH CARE; ATTITUDE TO HEALTH; ATTITUDES TO HEALTH; KNOWLEDGE, ATTITUDES, PRACTICE Limits: HUMAN-FEMALE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Objetivos, propósitos y directrices (OPD) para incrementar la salud de la población cubana, 1992-2000. La Habana: Ministerio de Salud Pública, 1992:5. 2. Fernández L, Caraballoso M. National Registry of Cuba. En: Parkin M. Cancer incidence in five continents: 1993. Geneve: OMS, 1994. (IARC Scientific Publications: no 120) 3. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Informe anual, 1994. La Habana: Ministerio de Salud Pública, 1995:1. 4. Ordóñez RM. Papiloma virus humano en pacientes con cáncer cervicouterino en el Instituto Nacional de Cancerología. Rev Inst Nac Cancerol 1993;39(2):1809-13. 5. Delgado Suárez I. El cáncer. Lecciones de salud para la atención primaria. 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