CASO CLINICO HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL SESION

CASO CLINICO
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
SESION TERAPEUTICA
Se trata de paciente masculino de 73 años de edad, casado y jubilado, quien cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
AHF: Madre falleció a los 50 años de edad de cardiopatía isquémica. Padre finado de causa no especificada.
APNP: Tabaquismo: Negado. Alcoholismo: Negado. Sedentario. Grupo Sanguíneo: O+.
APP: Alergias: Negadas Quirúrgicos: Colecistectomía por laparoscopia hace 20 años. Fracturas: Interrogadas y negadas. Transfusionales: Interrogados y negados.
Médicos: Hipercolesterolemia de 5 años de evolución, Hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución. Medicamentos: Amlodipino tab 5 mg 1 Tab c/12
hrs, ASA 100 mg 1 tab c/24 hrs, Atorvastatina tab 80 mg 1 tab c/24 hrs.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio su padecimiento actual hace 24 horas cuando experimenta de forma súbita sensación de opresión retroesternal, intensidad 7/10, relacionada con el esfuerzo
(podaba el pasto), con duración 5 minutos y que cedió con el reposo; el día de hoy hace aproximadamente 5 minutos mientras se dirigía a consulta con su médico
tratante para valoración inicia nuevamente con la misma sintomatología pero acompañado de dolor torácico irradiado a cuello intensidad 10/10 por lo cual su
familiar decide traerlo al servicio de urgencias en donde se recibe en las siguientes condiciones:
SV: TA:140/80 FC:96 lat./min FR:22 Res/min TEMP: 38 grados
Exploración Física.
Paciente masculino con edad aparente similar a la cronológica, complexión ectomórfica, adecuada hidratación y coloración de mucosas y tegumentos, sin facies u
olor característicos.
Cráneo y cuello.
Cráneo normo céfalo. Pupilas isocoricas y normorreflecticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas hidratadas, cuello cilíndrico, tráquea central y
desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotideos sin alteraciones, no IY.
Cardiopulmonar.
Tórax simétrico, normo expansible. Ruidos respiratorios presentes y simétricos en ambos hemitórax, sin agregados. No datos de dificultad respiratoria, no cianosis.
No se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplos ni fenómenos agregados.
Abdomino digestivo.
Abdomen, blando, plano depresible con peristalsis adecuada, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No se palpa hepato ni esplenomegalia.
Extremidades.
Extremidades integras, pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí, de buena intensidad, sin alteraciones.
Neurológico.
Glasgow 15 puntos, fondo de ojo sin alteraciones, pupilas isocoricas normoreflecticas con adecuada respuesta a la luz. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza
muscular 5/5, ROT simétricos, 2/4. Respuesta plantar flexora bilateral. Función cerebelosa y marcha normal.
Se toman los siguientes estudios de laboratorio y gabinete:
Hb 14.1 Hto 36.3, Plaq 160, Leuc 18 000, Neut 84%/ Ly 15%, Gluc 130 , BUN 25, Cr 1.2, Na 140, K 4.85, Cl 100, Ca 9.2, Alb 3.7, BT 0.9 , TGO 34, TGP 95, FA 89, DHL
120, TP 16, INR 1.2, 100% TPT 35.
EGO: sin alteraciones.
EKG: RS FC: 120 Eje:60+ Sugiere Crecimiento ventricular izquierdo Sin alteraciones en el ST ni en la onda T.
Rx de Tórax: Normal.
Se decide interconsultar al servicio de medicina interna, del cual usted es el responsable por lo que acude a valorar al paciente
IDX: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
HIPERCOLESTEROLEMIA
ANGINA ESTABLE
PREGUNTAS
¿Que conducta terapéutica seguiría?

¿Solicitaría algún otro estudio de laboratorio o de gabinete?
PRESENTA: DRA ARIANA CANCHE R2MI
PROFESOR TITULAR: DR ENRIQUE J DIAZ GREENE
PROFESOR ADJUNTO: DR FEDERICO L RODRIGUEZ WEBER.