Limpiar Formulario MANIFESTACIÓN DE INGRESOS Y BIENES PERSONALES lugar: filial: cuenta tipo y nro.: fecha: asociado nº: pesos dólar nombre del titular / afianzado: TITULAR FIADOR 1. DATOS PERSONALES apellido y nombre: DNI LE LC N° CI N° nacimiento: fecha: Policía lugar: nacionalidad: domicilio de la vivienda: calle N° localidad cód. postal provincia país cód. postal provincia país domicilio especial: calle N° localidad tel.: tel. móvil: piso depto. piso depto. dirección correo electrónico: nombre del padre: nombre y apellido de la madre: estado civil: régimen conyugal elegido: nombre y apellido del cónyuge/conviviente inscripto: personas a cargo: bien propio alquiler mensual: $ 2. DATOS LABORALES profesión: título: rel.depend.: mat. N° empresa donde trabaja: cargo: N° localidad cód. postal provincia tel.: int/s: dirección correo electrónico: $ otros ingresos mensuales: $ no año de ingreso: domicilio comercial/laboral: calle ingresos mensuales NETOS: si piso depto. país concepto: 0,00 TOTAL INGRESOS MENSUALES: $ 3. OTROS DATOS PREVISIONALES – IMPOSITIVOS (suscribir form. 560 o constancia de inscripción según corresponda) empleador: si imp. ganancias: no inscripto practica ajuste por inflación: situación I.V.A.: cant. de empleados: no inscripto si resp. inscripto exento no exento último aporte previsional: A.F.J.P.: Reg. Ind. de la Nación: no inscripto clave A.F.I.P.: CUIL no categorizado CUIT Res. Gral. 3337 inscripto N° CDI N° monotributista consumidor Final 4. MANIFESTACIÓN DE BIENES I. INMUEBLES DE VIVIENDA FAMILIAR: VALOR 1. Ubicación: calle m2 cubiertos n° sup. terreno Régimen de Vivienda (art. 244 CCC): piso depto. fecha compra: si no loc. prov. presenta título de prop.: destino: gravamen: si no si no si no si no si no si no OTROS INMUEBLES QUE NO CONSTITUYEN VIVIENDA FAMILIAR: 2. Ubicación: calle 2 3004-3 (08/2015) 1/2 m cubiertos n° sup. terreno Régimen de Vivienda (art. 244 CCC): no sup. terreno fecha compra: si no loc. destino: prov. presenta título de prop.: destino: n° Régimen de Vivienda (art. 244 CCC): depto. fecha compra: si 3. Ubicación: calle m2 cubiertos piso gravamen: piso depto. loc. prov. presenta título de prop.: gravamen: 4. Otros inmuebles (detallar) TOTAL INMUEBLES 0,00 MANIFESTACIÓN DE INGRESOS Y BIENES PERSONALES II. VEHÍCULOS marca y modelo VALOR año patente prenda 1. si no 2. si no si no 3. TOTAL VEHÍCULOS 0,00 TOTAL DEL ACTIVO 0,00 III. OTROS BIENES (detallar) IV. DEUDAS detalle n° cuotas pend. importe cuota hipotecas inmueble 0 0,00 0,00 prenda sobre vehículo 0 0,00 0,00 deudas bancarias 0 0,00 0,00 Banco: Banco: Banco: otras deudas: 0 0,00 TOTAL DE DEUDAS 0,00 0,00 PATRIMONIO NETO GARANTÍAS OTORGADAS a favor de: monto TOTAL DE GARANTÍAS OTORGADAS 0,00 3004-3 (08/2015) 2/2 5. DATOS COMPLEMENTARIOS Y OBSERVACIONES El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº 25.326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales. Tomo a mi cargo la obligación de notificar a ese Banco, en forma inmediata, cualquier modificación que se produzca respecto de la información consignada en el presente. En especial, me comprometo a poner a ese Banco en conocimiento de: (i) cualquier cambio en mi estado civil; (ii) la modificación del régimen patrimonial elegido, cuando corresponda; (iii) cuando cualesquiera de los bienes informados dejase de ser de mi titularidad; (iv) la inscripción de cualquiera de los inmuebles declarados bajo el Régimen de Vivienda previsto en los art. 244 y siguientes del CCC; (v) la modificación del inmueble que será utilizado como vivienda familiar. Asimismo, cuando corresponda, me comprometo a presentar, a la brevedad, toda la documentación que el Banco me requiera para acreditar el cambio informado. aclaración de firma firma del titular / fiador