INTRODUCCIÓN El síndrome de la articulación temporomandibular (ATM) es un estado doloroso que afecta la articulación y los músculos, fue descrito desde 1934 con el nombre de Síndrome de Costen y en 1959 se cambió por Síndrome de Disfunción y Trastorno de la articulación temporomandibular. (1) A lo largo de la historia, se ha tratado de identificar cambios patológicos en la ATM del niño, con el fin de conocer el posible efecto lesivo de las maloclusiones en estas edades y su progreso en la edad adulta, lo cual podría ser prevenido con el tratamiento en la niñez. Sin embargo, poca atención se ha prestado a la incidencia de las patologías funcionales de la ATM durante la infancia. (1,2) El proceso formativo de la ATM comienza aproximadamente durante la séptima semana de vida fetal. Un nacimiento traumático puede alterar la función mandibular, simetría, sincronización de movimiento, lo cual, puede llevar a dolor de la articulación. Sin embargo, enfermedades articulares degenerativas son muy raras a esta edad. Los cambios que ocurran en el transcurso del crecimiento y desarrollo del niño generan cambios adaptativos en la ATM que por su constitución histológica única dentro del organismo, serán mínimos. Por el contrario, existen elementos del desarrollo cráneomandibular cuyo patrón hereditario o por influencias externas, como hábitos, conducen a cambios que están fuera de los límites de la normalidad, exigiendo de la ATM un exceso de adaptabilidad cuya respuesta es una temprana alteración en la misma. Al respecto existen evidencias cada vez mayores de trastornos témporomandibulares en edades tempranas. (1) La articulación temporomandibular, está formada por la fosa mandibular del hueso temporal, cóndilo mandibular, unidos por el disco, que a su vez está protegido por la cápsula articular, la misma permite movimiento de ascenso, descenso, propulsión, retropulsión y lateralidad, consta de tres ligamentos (temporomandibular, esfeno maxilar, estilo maxilar) y músculos entre ellos (masetero, temporal, pterigoideo lateral, pterigoideo medial y digástrico). 1 En el examen clínico debemos observar la postura cervical y de la cara, interrogar al paciente acerca del dolor, observar posibles asimetrías faciales, la lengua en busca de mordeduras, su movilidad, los dientes y la oclusión, se debe auscultar la articulación temporomandibular a la apertura y cierre de la boca así como evaluar la movilidad de la columna cervical.( 2) Entre los factores externos que pueden dar lugar a este síndrome se encuentran la maloclusión, malas condiciones sociales, las restauraciones dentales defectuosas, prótesis mal confeccionadas, el bruxismo con su desgaste o atrición dental y el estrés. (3) En Brasil en el 2006, se realizó un estudio en niños de 7 a 12 años con y sin trastorno de la articulación temporomandibular y encontraron que tenían como característica una sobremordida, es decir la dimensión vertical disminuida, considerándolo un factor predisponerte a la disfunción de la articulación. (4) Castillo, examinó 200 adolescentes entre 12 y 15 años de edad , donde se estudiaron las variables oclusales morfológicas y funcionales, signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares según los Test de Krogh- Paulsen, así como los niveles de ansiedad y la sensibilidad muscular y articular a la palpación. Plantea en su estudio la alta prevalencia de los trastornos temporomandibulares en niños y adolescentes, destaca como uno de los factores las maloclusiones, y las interferencias oclusales, mientras que otros autores le dan más importancia a los factores sicológicos. Otros autores como Kerstein plantean que la solución de la disfunción temporomandibular está en manos del ajuste oclusal. (5) Es tradición atribuir a los factores oclusales y sicológicos como causas posibles a los trastornos temporomandibulares, es cierto que las modificaciones oclusales y las terapias sicológicas no son exitosas en la remisión de los síntomas en todos los pacientes, de ahí la importancia de encaminar los pasos a la búsqueda de otros factores. 2 En la actualidad se plantea que el funcionamiento del sistema estomatognático está influenciado por las alteraciones posturales, dichas investigaciones son controversiales. El sistema estomatognático es una unidad morfofuncional integrada y coordinada, formada por un conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas, glandulares, dentales, articulares, siendo un desafío establecer un diagnóstico teniendo en cuenta su complejidad anatómica y funcional. (6-7) Las funciones oro faríngeas, respiración, masticación, deglución, y el habla intervienen en el sistema estomatognático, su adecuado desempeño es de vital importancia para el mantenimiento y estimulación del equilibrio durante y después del desarrollo. (8) Un frecuente error es considerar a dicho sistema aislado del organismo como un todo, determinando la salud integral del individuo, no se puede considerar sus partes de forma aislada pues tienen una estrecha relación anatómica y funcional, por lo que su funcionamiento influirá en los demás sistemas orgánicos, de la misma forma que las alteraciones sistémicas incidirán en la correcta función de los componentes del sistema estomatognático. (9-10) El término Trastornos Temporomandibulares (TTM), adoptado por la American Dental Association (10), es utilizado generalmente para hacer mención a las diferentes afecciones de la articulación temporomandibular, de la musculatura masticatoria, de las estructuras asociadas y de forma general a todos los trastornos relacionados a la función del sistema estomatognático. (11-12) Su diagnóstico incluye la exploración de los músculos masticatorios, cartílago, huesos articulares, tejidos blandos, exploración en la función masticatoria y análisis de la disfunción dolorosa. (13) Estudios epidemiológicos en relación a su prevalencia no son muy exactos, varían según las muestras elegidas y el método de valoración de los Trastornos Temporomandibulares. (14-15-16) 3 Algunos autores plantean diferencias en la aparición de los Trastornos Temporomandibulares de acuerdo al sexo y a la edad, siendo más susceptibles las mujeres al dolor orofacial, y refiriendo que aproximadamente el 25% de los niños tienen algún signo de Trastorno Temporomandibular. (17-18-19) Otros autores refieren que los Trastornos Temporomandibulares son experimentados por lo menos en un tercio de la población mundial, en la actualidad más de dos millones de americanos presentan algún síntoma. (20,21) En Cuba, los resultados han sido muy variables, en Matanzas, una investigación reveló en el 2006 una prevalencia de los Trastornos Temporomandibulares de un 38,7%.(22) En La Habana una investigación realizada en el 2007 con individuos de 15 años y más mostró que los Trastornos Temporomandibulares se presentaron en el 31,89% de los examinados como síntoma y en el 47,33% como signo. (23) Por su parte Castillo reportó en Villa Clara una prevalencia que osciló entre 37,9% y 88,4%.(24) En Holguín se reportó en un estudio realizado en el 2009, que el 32,6% de los adolescentes estudiados con dentición permanente, sin ausencias dentarias que presentaron maloclusiones clasificadas por Angle no tratadas, presentaron Trastornos Temporomandibulares. (25) Como principales síntomas, están el dolor, trastornos funcionales, que afectan cráneo, región cervical y cara, extendiéndose hacia la región preauricular, siguiendo hacia la región submandibular. (26-29).Se le pueden adicionar otros síntomas como sensación de oídos tupidos (Tinnitus), dificultades auditivas, cefaleas frecuentes, cervicalgias que pueden extenderse hacia la musculatura de los hombros y espalda. (30-33) Los Trastornos Temporomandibulares se caracterizan por su origen multifactorial (34,35). En su etiología se han descrito causas locales como, maloclusiones, tratamientos de ortodoncia, desarmonías oclusales, hábitos parafuncionales, como generales, las enfermedades sistémicas, estrés emocional, trastornos del sueño, factores genéticos, dándole mayor significación a los factores oclusales, psicológicos y 4 las combinaciones de los mismos. (36-40) Los factores psicológicos, pueden jugar un papel importante en la etiología y mantenimiento de los Trastornos Temporomandibulares. (41,42) Son muchas las investigaciones que han estudiado los factores oclusales y los Trastornos Temporomandibulares con diversos resultados. (43,44) Si la oclusión fuera el factor etiológico fundamental ya los estomatólogos habrían confirmado este hecho hace muchos años, igual que si no lo fuera, por lo que la controversia aun existe. (45) El ser humano es una unidad integral, en cuyo funcionamiento todos y cada uno de los órganos repercuten en el funcionamiento de los otros y no solo en los aspectos morfofuncionales sino también en los psiconeuronales y psicosomáticos. (46) Por ello en la actualidad el conocimiento de la etiopatogenia de los Trastornos Temporomandibulares ha ido evolucionando desde un modelo dental, a un modelo más biológico y médico. (47) Existe una relación entre la forma, función y la postura es por eso que en los últimos años se ha planteado que los Trastornos Temporomandibulares no solo se pueden relacionar con la posición de la mandíbula y del cráneo, sino también con la columna cervical, estructura supra e infrahiodea, hombros, columna torácico y lumbar que actúan como una unidad biomecánica, los cambios en cualquiera de estos componentes podrían desencadenar alteraciones en el Sistema Estomatognático. (4852) Los principios de biomecánica de cabeza y cuello cobran un interés especial en el campo de la Ortodoncia y la Ortopedia dentomaxilar y debiera considerarse cada manifestación de alteración de la salud, desde un enfoque más integral teniendo en cuenta que las anomalías dentomaxilares están dentro del Sistema Estomatognático. (53,54) 5 Varios aspectos del sistema estomatognático están asociados con las alteraciones posturales, entre los que están la posición de la mandíbula, tipo de dentición, maloclusiones dentales y esqueletales. (55) La columna cervical está íntimamente relacionada con el cráneo y el sistema estomatognático, por ello la importancia de evaluar la postura como factor etiológico de los Trastornos Temporomandibulares, así como la mandíbula, tiene una posición postural desde donde parten todos los movimientos mandibulares, una correcta relación cráneo cervical permite una función balanceada de los grupos mandibulares cervicales , lo cual mantiene en equilibrio a todo el sistema, por ejemplo una posición adelantada de la cabeza, implica una variación postural de la mandíbula que produce un cambio en el esquema oclusal.(56,57) Rocabado (1979), recalca la importancia de la relación entre el sistema estomatognático y la columna cervical. (58) Varios estudios plantean que personas con Trastornos Temporomandibulares presentan una posición anterior de la cabeza. (59,60) Según algunos autores, el paciente se debe observar de forma global, pues los factores orgánicos, posturales y emocionales pueden tener su origen en el sistema estomatognático. (56,57) Varios trabajos han reportado una correlación significativa, o no significativa entre las maloclusiones y la postura corporal. Se señala que la presencia de maloclusiones sugiere una masticación disfuncional e influyen en el crecimiento facial y la estabilidad de las arcadas negativamente por lo que se puede desarrollar la alteración postural. (58-60) Ejemplo en pacientes de Clase II división 1 de Angle, donde los incisivos están en vestibuloversión, ocurre una posición anterior de la cabeza y el tronco y los miembros inferiores en una posición posterior. (61) 6 En pacientes de Clase III de Angle, ocurre una rectificación de la columna y posterización del cuerpo. Las mordidas cruzadas unilaterales, representan una de las causas principales de disturbios de la postura (escoliosis). Pacientes con escoliosis tienen más frecuencias de maloclusiones entre las que se encuentran Clase II de Angle, mordidas cruzadas laterales, desviaciones de la línea media y asimetrías faciales. Estos estudios de las maloclusiones se han enfocado a un reducido número de pacientes y con pobre metodología. (59-61) Los diferentes enfoques para el diagnóstico y tratamiento de los Trastornos Temporomandibulares, así como la falta de conocimiento por parte de los profesionales acerca de las patologías asociadas hacen que en muchas ocasiones los pacientes con estos trastornos no sean diagnosticados y tratados de forma oportuna, teniendo en muchas ocasiones que visitar a varias especialidades. (62) Se han dado muchos pasos para garantizar la atención adecuada a estos pacientes afectados, considerándose necesario encaminarlos hacia las labores preventivas, es decir no solo curar los Trastornos Temporomandibulares, sino, ser capaces de diagnosticar los posibles factores de riesgo a estos trastornos y guiarlos a la población infantil. Planteando la necesidad de un examen integral del paciente para poder llegar a un correcto diagnóstico; en el mismo, tener en cuenta los antecedentes familiares y personales, comenzando desde el embarazo, parto, lactancia, alimentación, antecedentes patológicos, presencia de alguna enfermedad sistémica, para lograr un enfoque integral del paciente. (63) Para cumplir estos objetivos es necesario evaluar en el paciente los siguientes aspectos, datos generales, motivo de consulta, evaluación respiratoria, evaluación general, evaluación bucal, evaluación de la articulación temporomandibular. En la evaluación postural se tiene en cuenta, la relación de molares mediante la clasificación de Angle, si ha existido tratamiento de ortodoncia, si existe dolor de cabeza y problemas de la columna. (63) 7 En la evaluación respiratoria se considera si hay patologías respiratorias como Rinitis, Sinusitis, Asma, Bronquitis, Desviación del tabique, Alergias, tipo de respiración. En la evaluación del sueño, se analiza como duerme, si ronca, si hay apnea, si presenta sueño por el día o si es agitado. En la evaluación general se tiene en cuenta si hay enfermedades cardiacas, renales, gástricas, diabetes, enfermedades neurológicas entre otras y si existe tratamiento médico así como el tipo de medicamento que consume. En la evaluación bucal se observan los dientes ausentes, el uso de prótesis así como su necesidad y calidad de la misma, bruxismo, desviación de la línea media, apiñamiento, mordida profunda, mordida cruzada y maloclusión presente. En la evaluación de la articulación temporomandibular se considera la presencia de crepitación, traba, zumbido, dolor, chasquido y desviación. (64) Teniendo en cuenta que en los numerosos estudios realizados en Cuba, se ha detectado una alta prevalencia de los Trastornos Temporomandibulares es necesario ante esta situación, la realización de investigaciones que permitan aclarar la compleja naturaleza de estos trastornos para lograr mejorar la calidad de vida de la población afectada, por lo que la realización de este trabajo investigativo se considera de vital importancia desde el punto de vista práctico para conocer como interactúan las variables oclusales , morfológicas y funcionales en los Trastornos Temporomandibulares en la población infantil, permitiendo de esta forma que los profesionales estén más preparados para realizar su labor preventiva razón de ser del Sistema Nacional de Salud cubano y contribuir así a disminuir la alta prevalencia de estos trastornos en Cuba. Debido a su origen multifactorial, los trastornos temporomandibulares son patologías de etiología muy controvertida. Frecuentemente acuden al servicio de Ortodoncia pacientes de diferentes edades y sexo presentando diferentes sintomatologías de afección de temporomandibular. Considerando la alta prevalencia la articulación de pacientes afectados por Trastornos Temporomandibulares dentro de la población infantil atendida en la consulta 8 de Ortodoncia, la autora de la presente investigación se propone realizar un estudio para determinar sus factores predisponentes, con el fin contribuir a la prevención de dicha afección. Con este trabajo la autora pretende dar respuesta a la siguiente Interrogante científica ¿Qué relación existe entre los factores predisponentes y los trastornos temporomandibulares en la población infantil que acude al servicio de Ortodoncia de la clínica estomatológica “Juan Manuel Márquez”, Municipio Playa? 9 OBJETIVO GENERAL: Identificar la presencia de factores predisponentes a los Trastornos Temporomandibulares en los pacientes menores de 19 años atendidos en el servicio de Ortodoncia de la Clínica Estomatológica “Juan Manuel Márquez” en el período febrero 2012 – febrero 2013. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Caracterizar los pacientes estudiados de acuerdo a edad y sexo. 2. Identificar la prevalencia de trastornos temporomandibulares. 3. Identificar la presencia de los factores predisponentes en los pacientes estudiados. 4. Determinar la relación entre trastornos temporomandibulares en cuanto a edad y sexo. 5. Determinar la relación entre temporomandibulares. 10 factores predisponentes y trastornos MATERIAL Y MÉTODO: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INVESTIGACIÓN: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal para identificar la presencia de factores de riesgo para la aparición de trastornos temporomandibulares en los pacientes entre 5 y 19 años que ingresaron al Departamento de Ortodoncia de la Clínica “Juan Manuel Márquez” del municipio Playa en el período comprendido de febrero 2012- febrero 2013. Universo y muestra: El universo de estudio y la muestra coincidieron y estuvo conformado por los 99 pacientes en las edades previstas que se ingresaron al Departamento de Ortodoncia en la fecha antes dicha los cuales cumplieron los criterios de inclusión y exclusión para constituir la muestra. Criterios de inclusión: Todos los pacientes en las edades previstas cuyos padres emitan su consentimiento para participar en la investigación Criterios de exclusión: Pacientes con discapacidad que dificultó el interrogatorio y el examen. CONSIDERACIONES ÉTICAS: Se les explicó a los padres de los pacientes el objetivo del estudio y se recogió su disposición a participar en el mismo, explicándoles los beneficios que de él se derivan y las actividades en las que debían participar. Fueron invitados a dejar constancia escrita de su voluntariedad para participar y reconocer que su deseo o no de participar no interferirá en nada para los servicios (Anexo 1). 11 A todos los examinados se les brindó una información escrita (Anexo 2) sobre los propósitos del estudio, con un lenguaje claro y entendible para la mayoría de la población y en caso de no entenderlo se le explicó oralmente, lo cual es responsabilidad del examinador. Por otro lado también se efectuó una reunión con el Personal Directivo, donde se realizó el estudio, en la que se dio a conocer los objetivos de la investigación y se solicitó su autorización y cooperación. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES: Para alcanzar los objetivos planteados se operaciona lizaron las siguientes variables: VARIABLE TIPO ESCALA DE CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN INDICADOR Porcentaje Grupos de Edades Cuantitativa discreta 5 a9 10 a 14 Según años 15 a 19 cumplidos Edad media Desviación estándar Sexo Cualitativa Femenino Según género nominal Masculino al que dicotómica Trastornos de la ATM Porcentaje pertenece Cualitativa Presente nominal Ausente dicotómica Según sea Tasa de diagnosticado prevalencia por la por 100 ortodoncista habitantes Porcentaje Hábitos Cualitativa Presente Presencia o no bucales nominal Ausente de alguno de deformantes dicotómica los hábitos 12 Riesgo Resalte aumentado Sobrepase aumentado Sobrepase disminuido Bruxismo Cualitativa Presente nominal Ausente dicotómica Cualitativa Presente nominal Ausente dicotómica descritos Relativo Según criterios Porcentaje establecidos para el Riesgo diagnóstico Relativo Según criterios Porcentaje establecidos para el Riesgo diagnóstico Relativo Cualitativa Presente -Cubre menos nominal Ausente de un tercio de dicotómica corona. Según criterios Cualitativa Presente nominal Ausente dicotómica Porcentaje Riesgo Relativo Porcentaje establecidos para el Riesgo diagnóstico Relativo Según se Enfermedades respiratorias recoja Cualitativa Presente nominal Ausente dicotómica Porcentaje diagnostico previamente Riesgo realizado por Relativo otorrino. Según se Enfermedades ortopédicas recoja Cualitativa Presente nominal Ausente dicotómica diagnostico previamente Riesgo realizado por Relativo el ortopédico. 13 Porcentaje Según criterios Dientes Cualitativa Presente perdidos o nominal Ausente ausentes dicotómica Porcentaje establecidos para el Riesgo diagnóstico. Relativo TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS: A: Obtención de la información: Se desarrolló una revisión bibliográfica amplia sobre el tema en cuestión. Las búsquedas fueron realizadas en las bases de datos del portal INFOMED, HINARY y BVS entre ellas LILACS y PubMed. Para la recolección de la información se confeccionó un modelo para la recolección de los datos (Anexo 3) en el que se recogieron las variables de interés para la autora del trabajo. La recolección de datos se realizó mediante un interrogatorio directo al paciente, exploración rutinaria de la cavidad bucal examen (realizado por visualización directa, con espejo bucal plano y explorador) y la zona de la articulación temporomandibular mediante la palpación extra e intraauricular realizado por la autora del trabajo y la tutora. El examen de la articulación inició con la palpación de los músculos masticadores y área de la ATM. Se exploró al paciente con boca cerrada, en reposo y en diversas posiciones de apertura y cierre bucal, y se investigó si había presencia o ausencia de dolor. Posteriormente, se buscaron ruidos articulares a través de la auscultación con un estetoscopio, el cual se colocó a nivel de los cóndilos de la mandíbula; se instruyó al paciente para que mostrara diversas posiciones de apertura y cierre, en este mismo 14 momento y con ayuda de un hilo dental sobre la línea media facial se intentó encontrar las posibles desviaciones de la mandíbula en la apertura y el cierre bucal. Por último, se tomó la máxima apertura bucal del paciente pidiéndole que abriera la boca lentamente lo más que pudiera; se midió con un calibrador. La medición se llevó a cabo tomando en cuenta los bordes incisales superiores a los bordes incisales inferiores. La medida que se obtuvo se comparó con los rangos normales de acuerdo a la edad, así se determinó si el paciente presentaba un signo de limitación de apertura bucal. La variable relacionada con la presencia de trastornos de la ATM en niños, fue construida en base a las siguientes variables: dolor articular, ruidos articulares, discrepancia entre oclusión y relación céntrica, limitación de la apertura bucal Con respecto al resto de los factores de riesgo se procedió como sigue: Hábitos bucales deformantes: Se seleccionaron los más frecuentes en pacientes con maloclusiones, se diagnosticaron a través del interrogatorio y el examen clínico con el empleo de maniobras específicas en el caso del empuje lingual y la respiración bucal por hábito. Se encontraron dentro de estos: a) Succión digital: chupeteo del pulgar u otros dedos. b) Queilofagia o succión labial: succión del labio, generalmente el inferior que acompaña comúnmente a las maloclusiones de un gran resalte incisivo. c) Empuje lingual: interposición de la lengua entre las arcadas dentarias al deglutir. d) Respiración bucal: respiración a través de la boca manteniéndola siempre abierta, aún en situaciones relajadas y de descanso. e) Onicofagia: acción de morder las uñas. 15 f) Succión de tete o biberón: Aquí también se tuvo en cuenta la succión del pulgar y de otros dedos, del labio, del frenillo, de la lengua. g) Respiración bucal: Cuando se comprueba que es por hábito, descartando así los trastornos funcionales que pudieran ocasionarlo. h) Mordedura del labio y del carrillo. i) Protrusión lingual al tragar y al hablar. j) Morder objetos extraños. Resalte aumentado: cuando la distancia entre la cara vestibular de los incisivos inferiores y la cara palatina de los incisivos inferiores era mayor de 3 mm. También se analizó de forma sagital: resalte aumentado (considerado más de 3mm) y mordida cruzada anterior Sobrepase aumentado: cuando en sentido vertical los incisivos superiores cubren más de un tercio de corona de sus antagonistas inferiores. Sobrepase disminuido: cuando en sentido vertical los incisivos superiores cubren menos de un tercio de corona de los inferiores. Presencia de Bruxismo: apretar rechinar los dientes sin propósitos funcionales, ya sea diurno o nocturno Enfermedades Respiratorias: Pacientes con diagnóstico realizado por un Otorrinolaringólogo de adenoiditis, de hipertrofia de amígdalas, desviación del tabique nasal, alergias, asma bronquial y pólipo nasal. Enfermedades Ortopédicas: Pacientes con diagnóstico realizado por un Ortopédico cifosis, escoliosis, pie plano. Dientes perdidos o ausencia dentaria: Cuando se pudo comprobar la pérdida de los dientes u oligodoncia de alguno de ellos. B: Procesamiento y análisis: Una vez recogida la información se procedió a la creación de una base de datos con el programa Excel. El análisis estadístico se realizó el software SPSS versión 16.0. Se procedió a realizar un análisis exploratorio de los datos. En este análisis se mostró 16 mediante tablas de frecuencias. Se usaron porcentajes para resumir todas las variables, además para la edad se empleó la media y la desviación estándar. Para identificar la asociación entre la presencia de los trastornos temporomandibulares con la edad y el sexo se empleó el Chi cuadrado de Pearson con un 95% de confiabilidad. Para identificar los factores de riesgo se empleó el Riesgo Relativo, igualmente con sus respectivos intervalos para el 95%. Procediendo de la siguiente forma: Si al construir intervalo de confianza el intervalo no incluye el valor 1: riesgo es estadísticamente significativo. Si el riesgo relativo fuese menor de 1 y su intervalo de confianza también, estaríamos ante la presencia de un factor de protección. C: Técnicas de discusión y síntesis: Se expusieron los resultados y se procedió a compararlos con la literatura existente, estudios descriptivos o de otro tipo publicados. Se discutieron los hallazgos en base a los objetivos planteados. Finalmente se verificaron las coincidencias y las contradicciones entre el presente estudio y otros revisados y se arribaron a conclusiones. 17 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Tabla 1. Pacientes examinados según grupos de edades y sexo. SEXO TOTAL GRUPOS DE FEMENINO MASCULINO EDADES 5 a 11 AÑOS 12 a 14 AÑOS 15 a 19 AÑOS TOTAL No % No % No % 18 18.2 28 28.3 46 46.6 14 14.1 14 14.1 28 28.3 13 13.1 12 12.1 25 25.3 45 45.5 54 54.5 99 100.0 Edad media: 11.3 años Desviación Estándar: 3.7 años En la tabla 1 se recoge la distribución de los pacientes examinados de acurdo a la edad y el grupo etario al que pertenece. La edad media de los pacientes examinados fue de 11.3 años, con una variabilidad de unos 3.7 años. En la investigación predominaron los individuos del sexo masculino con 54 pacientes que representaron el 54.5%. Con respecto a los grupos de edades los pacientes de 5 a 9 años resultaron el grupo más numeroso, pues de los 99 examinados, 46 pertenecían a este grupo, lo que representó el 46.6% del total. 18 Tabla 2. Prevalencia de trastornos de la ATM en los pacientes examinados. TRASTORNOS DE LA ATM INTERVALO EXAMINADOS PRESENTE AFECTADOS PREVALENCIA * DE CONFIANZA** 99 16 16.2 9.5; 22.8 *Prevalencia calculada por cada 100 habitantes. **Intervalo de confianza para el 95%. Fueron examinados 99 pacientes, pudiéndose detectar la presencia de los trastornos de la ATM en 16 pacientes, lo que representó en la muestra estudiada una prevalencia de 16.2 pacientes por cada 100. En la población la prevalencia pudiera estar entre 9.5 y 22.8% (intervalo de confianza). Estos aspectos se abordan en la tabla 2. Durante muchos años se temporomandibular consideró que los trastornos de la articulación era una situación ajena al niño, sin embargo, los odontólogos pediatras fueron encontrando síntomas y signos de disfunción constantemente. Por otro lado, es necesario reconocer que poco se sabe sobre los trastornos temporomandibulares, tal vez por estas circunstancias la investigación acerca de este tema en niños ha sido muy limitada. Muchas veces se ignora cuál es su prevalencia y en qué grados se presenta el trastorno en nuestros pequeños pacientes y, por lo tanto, tampoco podemos aportar soluciones concretas a los casos a los que nos enfrentamos. Al revisar la literatura se encontró una gran variabilidad en los estudios epidemiológicos que abarcan este tema, quizás por eso resultan también tan variables las cifras de prevalencia encontradas en ellos. Para limitar un poco esta dispersión, al realizar la presente discusión, se emplearon los estudios encontrados más parecidos al actual abordaje de la problemática. 19 De forma general diferimos con los resultados encontrados, los cuales son superiores a los del presente estudio, pudiendo estar esto asociado a la necesidad de muestras mayores. Así Aguirre, citado por Campos (1), reportó que el 35 % de los niños entre 6 y 16 años tenía algún trastorno de la ATM, representado en su mayoría por chasquido y sensibilidad muscular antes del tratamiento ortodóncico. Así Serrano y colaboradores (65) realizaron un estudio con el objetivo de identificar signos y síntomas de disfunción temporomandibular en niños. Para dicho estudio se seleccionaron al azar 50 casos de tres a seis años de edad de entre los niños que asistían a una clínica de la especialidad de odontología pediátrica. De los 50 niños revisados 15 (30%) de ellos sí mostraron uno o más signos y/o síntomas. Verdugo (66) estudió 114 pacientes que asistieron a recibir tratamiento de Ortodoncia a los cuales se les aplicó el test de Krogh Paulsen para determinar la existencia de alteraciones de la ATM categorizadas como Disfunción, Riesgo o Perturbación. La mayor prevalencia correspondió a la disfunción que alcanzó el 72.3%. También los investigadores cubanos han abordado la temática. En Matanzas, Cuba, los resultados han sido muy variables. Martínez (21) en una investigación que reveló diferentes grupos de edades encontró en los niños una prevalencia de los trastornos de la ATM de un 32.6%. Castillo (23) en un estudio realizado en Villa Clara reportó en el 2008, una prevalencia en que osciló entre 37,9% y 88,4%(24). Por su parte Rodríguez (24) en una investigación descriptiva en pacientes de 11 a 19 años, atendidos en Consulta de Ortodoncia, estudió adolescentes con dentición permanente y sin ausencias dentarias que presentaron maloclusiones clasificables por Angle. A los mismos se les aplicó, el índice de disfunción clínica de Krogh Paulsen y encontró una elevada prevalencia con 69 pacientes para un 32,6% 20 Tabla 3. Distribución de los factores de riesgo en los pacientes examinados. PRESENTE FACTORES N=99 No %** Hábitos bucales deformantes 80 80.8 Resalte aumentado 75 75.8 Sobrepase aumentado 54 54.5 Sobrepase disminuido 34 34.3 Bruxismo 11 11.1 Enfermedades respiratorias 59 59.6 Enfermedades ortopédicas 11 11.1 Dientes perdidos o ausentes 31 31.3 TOTAL 99 100.0 **Porcentajes calculados con respecto al total de pacientes examinados. Los factores de riesgo encontrados en la población estudiada se abordan en la tabla 3. En cada paciente se cuantificaron cuantos factores existieran, quedando que el más frecuente resultó ser la presencia de hábitos deformantes que se registró en 80 ocasiones para un 80.8%, seguido del resalte aumentado que apareció en el 75.8% de las veces, o sea en 75 casos. Las enfermedades ortopédicas y el bruxismo fueron los más irregulares pues solo se registraron en 11 ocasiones, lo que representó el 11.1%. El estomatólogo debe conocer los factores de riesgo, para poder trabajar sobre ellos y controlar la enfermedad, saber el problema de salud que enfrenta su comunidad, aspecto de vital importancia para el rol que le corresponde al especialista de la atención primaria, como máximo responsable de la salud de su comunidad. 21 Se sabe que la etiología de los trastornos de la ATM es un tema complejo y en él hay muchas divergencias con respecto a los factores predisponentes. De igual manera, cada investigador da relevancia a ciertos signos y síntomas según el lugar del estudio, a las características de la población enfocada, y a los recursos disponibles. Por este motivo se decidió incluir solo las variables ya mencionadas en el presente estudio. Al revisar la literatura coincidimos con los resultados de Vanderas (67) quien revela también que los hábitos bucales deformantes aparecen en más del 75% de los casos y los mismos actúan como desencadenantes de dolor o limitación de apertura bucal, además son motivo frecuente de consultas pediátricas y se vinculan con trastornos de músculos masticadores. Este autor considera, sin embargo, que los hábitos pueden ser suficientes, pero no necesarios para desencadenar síntomas. Por su parte Rodríguez (68), con respecto a la presencia de hábitos, encontró que solo el 24% de la población no presentó ningún tipo de hábito, y en su estudio también predominaron los hábitos bucales deformantes, pero en su caso realizó el desglose de los mismos, exponiendo que el 7.9% de los pacientes presentó succión digital, un 28.1% proyección lingual y el 21.2% onicofagia. También coincidimos con este autor acerca de lo infrecuente que resulta el bruxismo en las edades pediátricas pues también finalmente encontró que solo el 2% presentó bruxismo. Los trastornos temporomandibulares coincidieron también con lo encontrado en la literatura sobre investigaciones de tipo longitudinal con respecto al resalte aumentado, propias de personas con dentición permanente donde se aumentan el riesgo de ruidos articulares. Soto (69), encontró correlación entre el resalte aumentado en dentición mixta y permanente con la presencia de ruidos articulares en 14 casos. A diferencia de esta investigación, Castillo (5) encontró, correlación positiva entre los trastornos temporomandibulares y el bruxismo de manera predominante, pero en pacientes de 15-50 años de edad. 22 Tabla 4. Distribución de los trastornos de la ATM según sexo. FEMENINO MASCULINO TOTAL NO %* NO %* NO %** Presentes 6 6.1 10 10.1 16 16.2 Ausentes 39 39.4 44 44.4 83 83.8 Total 45 45.5 54 54.5 99 100.0 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES X2= 0.48 p=0.58 En la tabla 4 se recoge la presencia de los trastornos temporomandibulares según el sexo. Se puede observar que los mismos resultan más frecuentes en el sexo masculino pues de los 16 pacientes que aparecen con esta afección 10 corresponden a este grupo, lo que representó el 10.1%. Sin embargo, la realizar el test estadístico Chi Cuadrado de Pearson, se pudo comprobar que no existe asociación estadísticamente significativa entre el sexo y la presencia de los trastornos de la ATM. Resulta difícil demostrar de forma concluyente la labor que realiza el sexo en la aparición de los trastornos de la ATM; aspecto este que dificulta la discusión de este acápite. En este trabajo se trata de investigar un poco de este tema en una población y analizar la asociación existente entre estos trastornos y algunos factores de riesgo. La literatura revisada recoge que el sexo constituye un factor de riesgo más en la aparición de los trastornos temporomandibulares, sin explicar claramente la razón por la que esto sucede. (70) 23 Sin embargo solo encontramos coincidencias con Serrano (65) quien en su investigación, en el acápite de la incidencia de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en cuanto al género, plantea que fue mayor en los niños que en las niñas en una muestra de 50 niños. En cuanto al comportamiento por género, los presentes resultados no marcaron diferencias estadísticamente significativas entre sí. Este aspecto ha sido motivo de grandes controversias en los últimos años, porque algunos investigadores como Warren (71) han dado a la mujer una relación de predominio en estas alteraciones craneomandibulares. También registró que estos desórdenes eran 1.5–2 más frecuentes en mujeres que en hombres y que el 80 % de pacientes tratadas eran mujeres. Al respecto, también se ha determinado una prevalencia de trastornos de 91.2 % en mujeres climatéricas. También diferimos con Aguilar (71) que encontró que los trastornos de la ATM afectan con mayor frecuencia al sexo femenino, en una relación de 4:1 y de 2:1, según el mismo cita a otros autores. Este dato es muy interesante, porque los estudios precisan que las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 35 años presentan disfunción craneomandibular con más asiduidad. En su caso plantea que al parecer, la condición estrogénica de las mujeres hace que este grupo de población sea uno de los más afectados, aunque deben darse otros factores de oclusión y parafunción mandibular. 24 Tabla 5. Distribución de los trastornos de la ATM según grupos de edades. TRASTORNOS 5 A 11 12 A 14 15 A 19 AÑOS AÑOS AÑOS TOTAL TEMPOROMANDIBULARES No %* No %* No %** No %** Presentes 1 1.0 6 6.1 9 9.1 16 16.2 Ausentes 45 45.5 22 22.2 16.2 83 83 83.8 Total 46 46.5 28 28.3 25 25.3 99 100.0 X2= 14.4 p=0.01 Los trastornos temporomandibulares mostraron un incremento en proporción a la edad de los pacientes (tabla 5), siendo la menor frecuencia en el grupo de 5 a 9 años con solo un caso para el 1.0% y llegando a ser la mayor cifra en el grupo entre 15 y 19 años de edad donde se presentan 9 de los 16 pacientes, lo que representó el 9.1% del total. Al realizar el test estadístico se pudo comprobar que si existe asociación estadísticamente significativa entre la edad y la presencia de los trastornos temporomandibulares (p=0.01) Es conocido que la prevalencia de los trastornos temporomandibulares en el niño es mayor de lo que se creía hace algunos años. La gran adaptabilidad biológica, la resistencia tisular y la psicología especial propias de la edad infantil y juvenil hacen que las alteraciones anatómicas o funcionales de la ATM, potencialmente patológicas en la edad adulta, se desarrollen con frecuencia asintomática en el niño. 25 Nuestro estudio también reflejó un no muy amplio intervalo de cifras entre los diferentes grupos de edades ya que los afectados tampoco son muchos, sin embargo Martínez (21) realizó una investigación en un rango de edades mayor que el de la presente investigación y también encontró un incremento con respecto a la edad al conseguir valores que fueron que desde un 20.67 % en el grupo de 7 a 11 años hasta un 75.61 % en el de 25 y más años. Coincidimos también con Soto y colaboradores (69) quienes realizaron un estudio en centro educativo de Cali, del total de los 170 niños de la investigación, se encontró que la cifra más alta, 81.8%, pertenecía al grupo de dentición mixta, con edades entre 6 y 14 años. Reportes referentes a niños y adolescentes con trastornos, han planteado prevalencias superiores a las nuestras en los distintos grupos de edades (73,74), mientras que coincidimos con lo informado por Sonenssen L y col. (75) en estas edades; así como con Veliz Concepción OL y col. (76) en el grupo de 18-25 años. 26 Tabla 6. Presencia de trastornos temporomandibulares según los factores de riesgo encontrados. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES * RIESGO IC PARA EL N= 16 RELATIVO 95% FACTORES DE RIESGO PRESENTE Hábitos bucales deformantes Resalte aumentado Sobrepase aumentado Sobrepase disminuido Bruxismo Enfermedades respiratorias Enfermedades ortopédicas Dientes perdidos o ausentes AUSENTE NO %* NO %* 13 81.3 3 18.8 1.9 1.23; 5.20** 12 75.0 4 25.0 1.9 1.24; 3.95 ** 9 56.5 7 43.8 1.3 1.32; 3.54** 6 37.5 10 62.5 1.2 0.34; 4.02 10 62.5 6 37.5 9.4 2.03; 45.14** 10 62.5 6 37.5 1.5 1.34; 4.00 ** 2 12.5 14 87.5 1.7 0.16; 6.90 6 37.5 10 62.5 1.4 0.40; 4.79 *Porcentaje calculado horizontalmente con respecto al total de casos con trastornos temporomandibulares (N=16). ** Significativos. 27 En la tabla 6 se resumen los factores de riesgo encontrados en correspondencia con la presencia de los trastornos temporomandibulares en los niños estudiados. Desde el punto de vista porcentual se observa que en los pacientes con trastornos temporomandibulares predominan los hábitos bucales deformantes con el 81.3% seguido del resalte aumentado con el 75%, luego las enfermedades respiratorias que junto con el bruxismo aparecen en el 62.5% y finalmente el sobrepase aumentado en el 56.5%. El resto de los factores aparecen predominando en los pacientes que no presentaban ningún trastorno temporomandibular. Sin embargo al realizar el cálculo del test estadístico se pudo observar que no todos resultan significativos, solo lo alcanzan los hábitos bucales deformantes, el resalte y sobrepase aumentado, junto a las enfermedades respiratorias y el bruxismo. Las alteraciones de la ATM son atendidas por pocos profesionales de la Estomatología debido a su naturaleza multicausal y por la cantidad de síntomas y signos que presentan, lo qua hace tan difícil su diagnostico y tratamiento. El conocimiento de ellos factores de riesgo es un logro contemporáneo pues permite controlar aquellos elementos o procesos que inciden negativamente y obstaculizan la ulterior calidad de la salud. Estos factores no actúan de forma independiente, aislada, sino en conjunto, interrelacionados, fortaleciendo su nocivo efecto para la salud. Al revisar la literatura se encontró que varios autores abordan estos que son tratados en la presente investigación. Con respecto a los hábitos bucales deformantes se recoge que los mismos favorecen el crecimiento vertical posterior y por ende la rotación horaria de la mandíbula, que provocan problemas de la articulación temporomandibular, haciéndolas vulnerables a padecer algún signo o síntoma de trastorno temporomandibular (78,79). Morell (77) en un estudio en adolescentes encontró también el predominó de los mismos, distinguiendo dentro de ellos el empuje lingual, la succión del pulgar y otros dedos, la succión del tete o biberón, la onicofagia y en último lugar la queilofagia. Por su parte Miranda (80) encontró también que los hábitos bucales deformantes resultó la mayor causa de trastornos de la ATM. En este caso el hábito oral que se 28 presentó con más frecuencia en la población de niños de 5 a 13 años fue la succión labial. El hábito de onicofagia fue el segundo más frecuente. Con respecto al resalte aumentado Jimena AY (81) planteó en su estudio que de los pacientes que presentaron anomalías, las más frecuentemente encontradas fueron el resalte anterior aumentado en 61.5%, porcentaje que aunque elevado, no llega a aproximarse al presente. Hernández (82) por su parte encuentra una alta incidencia de pacientes con el factor de riesgo resalte anterior aumentado, los que coincide también con esta investigación. Con respecto al sobrepase aumentado Morell (77) en su estudio en adolescentes encontró que, el mismo ocupaba también el tercer lugar en orden causal para las disfunciones provocadas por maloclusiones. Esta misma posición la alcanzó en el estudio de la Dra. Rodríguez Cariacedo (24) en adolescentes cubanos. Por ello, otros autores como Suárez (83) refieren en sus estudios, que los trastornos temporomandibulares se asocian con resaltes aumentados y mordidas cruzadas, también incluyen el apiñamiento dentario, la sobremordida profunda y la desviación de las líneas medias como alteraciones de la oclusión y según Bravo (84), la frecuente asociación de la Clase II con la sobremordida profunda lleva a problemas de la articulación temporomandibular relacionados con una situación condilar excesivamente retruída en la cavidad glenoidea al ocluir en posición de máxima intercuspidación. Otro factor que resultó significativo desde el punto de vista clínico en la investigación, fue la presencia de enfermedades respiratorias. En Cienfuegos Mora y colaboradores (85) plantean que la respiración bucal puede manifestarse en cualquier edad y sus repercusiones son más evidentes en el niño durante su desarrollo estando en dependencia de su continuidad. Refieren también que los efectos a largo plazo de la respiración bucal en el macizo nasomaxilar son más complejos y de mayor alcance. Desde que se abre la boca, ésta desciende y pierde contacto con el maxilar, lo que influye en el crecimiento de éste; la tensión de los músculos varía lo que produce una serie de alteraciones de la función muscular que incide en la postura de la mandíbula 29 con la consiguiente disfunción de la ATM y de la cadena postural del individuo. La respiración bucal en el presente estudio no fue vista como hábito deformante no fue vista en el estudio, sino causada por alguna anomalías estructural o funcional como las adenoiditis, las amígdalas hipertróficas, la desviación del tabique nasal, entre otros. A este respecto Urrieta (86) encontró también una elevada prevalencia de respiradores bucales (no por hábitos deformantes como en el presente estudio) detectándose mayormente en los potenciales clase I (plano terminal recto), siguiéndoles los potenciales clase II (escalón distal) y los potenciales clase III (escalón mesial). Con respecto al bruxismo, que no se pudo evidenciar en el estudio como factor de riesgo, creemos necesario comentar debido a la frecuencia que representó desde el punto de vista clínico. Así Israel (87) describe el bruxismo como un microtrauma que puede deberse a la carga articular que producen los cuadros de hiperactividad muscular especialmente si el bruxismo es intermitente y los tejidos no tienen la capacidad de adaptarse. Para Rodríguez (88) solo el 2% de sus pacientes en pretratamiento de ortodoncia presentó bruxismo y en su modelo de regresión logística, las variables que resultaron estadísticamente más significativas fueron el hábito de succión digital y la mordida cruzada posterior. 30 CONCLUSIONES: Predominaron los pacientes sin disfunción de la ATM. Los hábitos deformantes resultaron los factores más frecuentes en la población. Se encontró asociación significativa entre la presencia de trastornos temporomandibulares con la edad y no con el sexo. Los factores hábitos bucales deformantes, el resalte y el sobrepase aumentado, así como el bruxismo y las enfermedades respiratorias constituyeron los factores predisponentes de mayor prevalencia en la investigación. 31 RECOMENDACIONES: Se recomienda efectuar estudios que consideren a los diversos factores etiológicos para posteriormente evaluar los grupos de riesgo, con la finalidad de desarrollar una base de conocimientos sobre causas, epidemiología y diagnostico de TTM. Identificar de manera temprana signos y síntomas que puedan indicarnos algún trastornos en la articulación temporomandibular, previo al tratamiento ortodóncico, ortopédico y/o ortodóncico quirúrgico, implementándose así alguna terapia temprana y de esta manera proporcionarle al paciente mejores resultados funcionales, o incluso prevenir el deterioro físico y funcional de la articulación temporomandibular. 32 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1- Campos M, Herrera A, Ruan V. 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