SOLICITUD DE APLICACIÓN A COBROS REALIZADOS POR

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SOLICITUD DE APLICACIÓN A COBROS REALIZADOS POR CÓDIGO 113
A PERMISOS DE EMBARQUE SEGÚN COM. “C” 43170 DEL B.C.R.A.
lugar:
fecha:
En relación al Cobro de exportaciones embarcadas con permiso de embarque definitivo pendiente (cód. 113) que a continuación
detallamos, solicitamos informar al B.C.R.A., en carácter de Declaración Jurada en los términos de la Comunicación “C” 43170 del
B.C.R.A. y sus complementarias, las siguientes aplicaciones de embarques efectuados.
DATOS DE LA CUENTA
nombre de la cuenta / razón social:
.
tipo de cuenta: ........................
filial:
n° de orden de pago:
N° FACTURA
n°:
fecha de acreditación:
N° DE OFICIALIZACIÓN P.E. /
COURRIER
FECHA DE CUMPLIDO
DE EMBARQUE
moneda:
MONEDA
importe:
GASTOS
BANCARIOS
DEDUCIDOS
IMPORTE
APLICADO
0,00
DESTINACIONES
Adjunta copia de las
Destinaciones de Exportación
SI
NO
Adjunta copia de
Facturas comerciales
SI
NO
A todo evento, el suscripto se obliga expresa e irrevocablemente a mantener indemne al Banco Credicoop C.L. por cualquier suma
que tuviere que pagar y/o cualquier daño o perjuicio que pudiera sufrir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios, costas
y/o gastos derivados de cualquier reclamo judicial, extrajudicial o de otro tipo) resultante o derivado de cualquier tercero (inclu-
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yendo pero no limitado al B.C.R.A. y a la A.F.I.P.) que pudiera promover contra Banco Credicoop C.L. fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad y/u omisión en la información y/o documentación adjunta a la presente.
verificó firmas y facultades
firma/s y aclaración de firma/s