guía .…evaluación postural……

ESCUELA DE SALUD
GUÍA
.…EVALUACIÓN POSTURAL……
DIRIGIDO A:
Alumnos de la carrera Técnico en Fisioterapia
Deportiva
Autores: Klgo. Lic. Roberto Navarrete Aedo.....................
DuocUC
INTRODUCCION
Las malas condiciones ergonómicas de mobiliario, materiales y equipos, como
también la mala postura al estar en posición sedente, bípeda, o cargando algún
peso pueden generar molestos dolores o complicaciones óseas y musculares
lo cual, en el caso de los estudiantes, pude acarrear una baja de la
productividad en el desarrollo de sus tareas así como también, una baja
asistencia escolar producto de malestares o enfermada -dolores de espalda,
lumbagos, dolor en la cadera, en el cóccix, etc.
Mantener una postura correcta en cualquier condición significa, conservar la
salud y obtener mayores rendimientos en el trabajo. La buena postura permite
a los órganos internos un funcionamiento eficiente, dado por el consumo
mínimo de energía y el pleno desarrollo de sus capacidades funcionales, la
niña o el niño que es portador de deformaciones posturales, escoliosis, pies
planos puede manifestar limitaciones tanto en la capacidad física de trabajo
como de la intelectual.
Podríamos citar la definición de postura como "expresión somática de la
actitud de la personalidad". Aquí tendremos en cuenta su sentido mecánico
que la define como una expresión de potencias (músculos) que luchan contra
resistencias (peso de los segmentos), accionando sobre palancas de distintos
géneros (huesos) y producto de reflejos de "enderezamiento".
La evaluación y diagnóstico de los desórdenes posturales se basa
esencialmente en una anamnesis y en un detallado y atento examen objetivo
que incluye una visión en los 3 planos tanto como por anterior, posterior y
laterales. El paciente debe estar en ropa interior y en posición bípeda con las
manos hacia adentro.
Se debe registrar los niveles de riesgo postural individual en bipedestación,
cuantificar déficit de apoyo plantar, determinar que cadenas cinemáticas
musculares son las más afectadas y cuantificar los niveles de flexibilidad de
columna vertebral.
OBJETIVOS o COMPETENCIAS
Al finalizar el taller el alumno será capaz de:
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Identificar los conceptos básicos de evaluación postural.
Comprender la importancia de controlar cada uno de ellos.
Plantearse objetivos de evaluación.
Diferenciar cada una de las partes del examen postural.
Identificar zonas del cuerpo que son puntos de referencia anatómica.
Aplicar y vivenciar los protocolos de evaluación postural.
Conocer los diferentes protocolos.
Comprender las principales utilidades de la evaluación postural.
Asociar los resultados a cuadros clínicos más comunes.
REALIZADO POR:
Kinesiólogo
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DuocUC
Fisioterapeuta con especialidad en técnicas de evaluación.
DURACION:
90 minutos
NUMERO DE ALUMNOS POR DOCENTE
25 alumnos
MARCO TEORICO
Postura
La postura se define como las posiciones del cuerpo en relación espacial entre
las diferentes partes o segmentos que lo conforman.
La postura no es solo una estructura estática y rígida; sino que, también puede
ser un “balance” en el sentido de optimizar la relación entre el individuo y su
entorno.
Se entiende como “postura eficiente” a aquella que requiere el mínimo de gasto
energético, sus articulaciones obtienen un mínimo de carga y tienen una
correcta alineación de cada una de las cadenas cinemáticas musculares. Estas
últimas, organizadas para actuar en forma motriz y coordinada, controlan y
regulan los movimientos y la postura, siendo un grupo de músculos que
conjuntamente funcionan como uno. Para obtener estos resultados, es
necesaria tener la información del la posición del espacio, que esta dada
particularmente por la musculatura esquelética. Cuando ésta está poco
entrenada, la información conseguida es defectuosa, provocando la adopción a
posturas erróneas, sin tener conciencia de esto.
Todas las cadenas musculares de nuestro cuerpo se originan en el pie (que
nos entrega información propioceptiva y exteroceptiva, estableciendo la
alineación de la columna vertebral) y sus articulaciones. Por la función que
cumplen estas cadenas, se pueden clasificar en dos, que son:
Las cadenas estáticas: desarrollan las fuerzas anti-gravitacionales, las
cuales nos permiten mantener un balance en nuestra postura estática.
Las cadenas dinámicas: hacen posible nuestro movimiento.
Cualquier acción en algún lugar de la cadena, tiene una repercusión a distancia
sobre otros elementos de la misma cadena.
Existen dos tipos de cadenas musculares principales según la conformación
muscular. Estas son:
Cadena Anterior: Incluye los músculos escálenos, costales, psoas,
aductores y anteriores de la pierna. Influye en la respiración, y junto a la
cadena posterior determina la postura estática. La contractura en esta
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cadena, tiende a los pies planos y a la pronación. Las rodillas se desvían
hacia valgo, provocando que el peso del cuerpo se desplace hacia el
interior aumentando las fuerzas sobre la bóveda plantar y provocando el
hundimiento
de
la
misma.
Cadena Posterior: Comienza en la base del cráneo y acaba en el talón.
Incluye los músculos espinales, los glúteos, los isquiotibiales y los
gastrocnemios. La contractura en esta cadena, da lugar a un pie cavo y
un apoyo supinador. Las rodillas tienden hacia varo, provocando que el
peso del cuerpo recaiga en el borde externo del pie.
Otros tipos de cadenas son las biocinemáticas que se clasifican en dos:
Cadenas Abiertas: Son aquellas en donde el último elemento de la
cadena es libre, como la mano y el pie.
Cadenas Cerradas: Son aquellas en donde el último elemento es fijo o
tiene que vencer una resistencia.
Modelo estándar de alineamiento postural
La columna presenta una serie de curvas normales y los huesos de las
extremidades se encuentran alineados, de forma que el peso se reparta
adecuadamente. La posición neutral de la pelvis provoca un alineamiento
correcto del abdomen y del tronco. La cabeza se encuentra erguida en una
posición de equilibrio que minimiza la tensión de la musculatura cervical.
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En una visión lateral del cuerpo, el punto de referencia fijo se
localiza ligeramente por delante del maléolo externo y
representa el punto base del plano medio coronal del cuerpo
en un alineamiento ideal.
Los puntos que coinciden con la línea de referencia en el
alineamiento ideal, en una vista lateral son:
Por delante del maléolo externo
Por delante del eje de la articulación de la rodilla
Por detrás del eje de la articulación de la cadera
Por los cuerpos de las vértebras lumbares
Por la articulación del hombro
Por el cuerpo de la mayoría de las vértebras cervicales
Por el meato auditivo externo
Por detrás del vértice de la sutura coronal
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En una visión posterior del cuerpo la línea de referencia pasa
por todo el centro del cuerpo. Ambas partes deben ser
simétricas, por lo que deberían soportar la misma cantidad de
peso.
Las escápulas deben estar horizontales
Si presionamos con un dedo o marcamos con lápiz
demográfico la parte que se toca de las vértebras, la
línea que las une debe ser vertical
Los glúteos deben ser horizontales y estar a la misma
altura
Los tobillos deben estar juntos
En una vista anterior del cuerpo la línea pasa por el centro
del cuerpo dividiéndolo en dos hemi-cuerpo.
Ambas clavículas deben estar en forma horizontal
Las manos deben estar paralelas
Ambos triángulos de la talla deben ser iguales
Las crestas iliacas deben estar a la misma altura
La parte superior del fémur debe ser horizontal
Ambas rótulas deben estar a la misma altura
Los maléolos internos deben estar juntos
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Evaluación Postural
La evaluación de la postura en posición erecta no debe basarse tan solo en la
observación del desequilibrio de la alineación, es necesario realizar pruebas
musculares específicas, medir distancias, perímetros, analizar si hay
retracciones, palpar el tono muscular, comparar, etc. Siempre tener presente
que en la postura intervienen factores psíquicos y metabólicos, por
consiguiente hay que realizar una evaluación integral.
La evaluación de postura integral realizada con todos los pasos secuenciales
constituye un diagnóstico postural.
Pasos de la evaluación postural
Motivo de consulta
Anamnesis o interrogatorio
Observación o inspección
Palpación
Medición
Reequilibración
Registro
Anamnesis o interrogatorio:
Nos permite detectar los antecedentes que no hayan sido investigados en la
consulta, se dirige a identificar los problemas anteriores al examen, sean estos
de tipo traumatológico como luxaciones, fracturas, etc., antecedentes
quirúrgicos, práctica de ejercicio físico y su frecuencia, práctica deportiva,
actividades de la vida diaria, sueño, su ritmo, frecuencia, el desempeño laboral
y sus tareas, hábitos y tiempo de conducción, etc.
Esta investigación nos dará un indicador sobre el uso que tiene el sujeto de
ciertos segmentos corporales, si adopta adecuados hábitos de postura, su
práctica de la mecánica corporal, si tiene sobreuso de ciertos segmentos
corporales en la actividad diaria o laboral.
Observación o inspección:
Tiene que realizarse en bipedestación en los tres planos: anterior, posterior,
lateral izquierdo y lateral derecho. Se realiza un examen morfológico y estudio
de la línea de Barré.
La observación nos permite detectar de manera inicial las asimetrías, las
posibles desviaciones siempre comparando el hemi-cuerpo de un lado con el
lado contrario, tomando como referencia puntos anatómicos como la
articulación acromio- clavicular, las espinas ilíacas antero y póstero superiores,
las rótulas, los maléolos, etc.
Palpación: Puede realizarse en bipedestación o en decúbitos.
Nos permite detectar si existen alteraciones del tono, espasmos
musculares, comprobar la presencia de dolor, establecer los
deformaciones comprobables, al igual que el comportamiento
relación al total normal que establece la artrocinemática.
o retracciones
límites de las
segmental en
Se efectuará
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presionando e individualizando todas las apófisis espinosas accesibles al tacto.
Este examen se hará desde la región cervical hasta el sacro.
Al localizar una zona dolorosa se debe precisar su ubicación y comprobar si
existe o no propagación del dolor.
Medición:
Las mediciones se realizan desde puntos anatómicos definidos y
estandarizados como el acromion, el ángulo infero-interno de la escápula, la
espina ilíaca ántero superior, el borde inferior del maléolo interno, las apófisis
estiloides y otros. Para obtener una mayor precisión es recomendable marcar
el sitio.
Reequilibración:
Maniobras consistentes en corregir los desarreglos o desequilibrios de la
postura para poder observar que efectos produce en otros segmentos
corporales y que ponen de manifiesto la relación que existe entre el problema
que evaluamos con el resto de la estructura.
TECNICA PARA LA REALIZACION DE LA EVALUACION POSTURAL
Se realiza un examen objetivo de las condiciones morfológicas y la línea de
Barré en la posición ortostática ideal, con particular detalle en los tres planos:
Anterior
Posterior
Lateral izquierdo
Lateral derecho
Se toma como referencia las líneas de gravedad, las mismas que deben
coincidir con los diferentes puntos anatómicos. Modalidades y condiciones para
explorar al paciente:
Paciente en ropa interior.
Posición natural ortostática (pies ligeramente separados, los brazos
deben estar relajados, colgando con las palmas de las manos hacia
adentro).
El examinador debe colocarse a una distancia de 1.50 a 2.00 m del
paciente para obtener una visualización del conjunto corporal.
Es aconsejable e importante analizar la postura del sujeto cuando no lo
están mirando.
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Patologías
Columna Cervical
La columna cervical, es una parte de la columna que pasa a través del área del
cuello y que consiste en 7 vértebras y 8 pares de nervios raquídeos.
Se pueden apreciar varios niveles. Un nivel o segmento superior
cervicocefalico, lugar de sostén y de movimientos de la cabeza, el cual esta
compuesto por el atlas y axis, que actuan como pivote cefálico; un segmento
medio formado por las vértebras de C3 a C5 y un segmento inferior
cervicodorsal constituido por las dos ultimas cervicales C6 y C7.
La columna cervical presenta movimientos de: Flexión (45º-50º), Extensión
(45º-60º), Lateralidad (45º) y rotación (80º). Estos movimientos son llevados a
cabo gracias a varios músculos del cuello.
Problemas y efectos:
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2
3
4
5
Pellizcamientos arteriales.
Comprensión de los discos intervertebrales cervicales.
Artritis en el área cervical.
Pinzamiento de vértebras.
Desgarros en los cartílagos articulares
Caso clínico:
Se presenta el caso de un turista estadounidense, de 39 años, con antecedente
de discartrosis C5-C6 con contractura muscular paravertebral dolorosa y
rectificación de su lordosis cervical, privado de libertad a su ingreso a Costa
Rica, por el supuesto delito de tráfico internacional de drogas y quien refiere
que su médico tratante le prescribe marihuana como tratamiento sintomático de
su patología. Se analiza el potencial uso terapéutico de los cannabinoides en el
alivio del dolor, el estímulo del apetito y el control de la náusea y el vómito,
siendo muy posible que en pocos años se cuente con nuevos medicamentos
relacionados con los endocannabinoides para diversas patologías de difícil
tratamiento. Se concluye que para el caso en particular, dada la procedencia
del paciente, la demostración de su patología cervical y los signos clínicos que
presenta compatibles con el consumo crónico de marihuana, es factible que en
efecto esta droga forme parte del tratamiento prescrito por el médico tratante
en su país de origen.
Rectificación de la lordosis lumbar
Es la perdida de la curvatura que se observa en un plano sagital, donde se ven
las vértebras en forma rectificada por una ante pulsión de cabeza, perdiendo la
lordosis o curva cervical normal.
Las vértebras cervicales aguantan la carga del cráneo, mantener su centro de
gravedad en equilibrio sobre los hombros, ayudando a amortiguar esa carga.
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De manera que si se rectifica esa curva, el centro de gravedad de la cabeza se
desplace hacia anterior, con lo que la carga “efectiva” que tiene que soportar la
musculatura y demás estructuras cervicales aumentará un 100% por cada 2.5
cm. de desplazamiento anterior.
Aumento de la carga sobre las cervicales por
desplazamiento anterior de la cabeza.
Esto
produce una sobrecarga muscular y articular
que contribuye a la causa de problemas mecánicos cervicales (e incluso
dorsales), como los dolores de cabeza. También se desgasta prematuramente
las articulaciones cervicales por el efecto de microtraumatismos a lo largo del
tiempo, por el alterado reparto de pesos y la pérdida de eficacia en la
capacidad de las cervicales para amortiguar esa carga.
Esto facilita encontrar artrosis prematura
especialmente en los discos cervicales
inferiores en los individuos con rectificación
de su lordosis cervical.
(A) Lordosis cervical normal,
(B)
rectificación de la lordosis cervical.
La causa de la rectificación suelen ser con
mayor frecuencia los esguinces cervicales y malos hábitos posturales. Aunque
también puede ser causada por enfermedades reumáticas, escoliosis,
malformaciones congénitas como fusión de vértebras congénitas, cirugía
cervical.
Evaluación postural
Cuando se evalúa la zona cervical se observa al paciente de pie, en una vista
anterior lateral y posterior. La cervical está íntimamente relacionada con el
funcionamiento mandibular, por lo que se debe incluir en la evaluación la
oclusión dentaria, el ciclo masticatorio y el funcionamiento de las ATM.
En vista anterior se presta atención a la presencia de desviaciones del mentón
sin confundirlo con una asimetría o desviación de la mandíbula, se toma como
referencia las apófisis mastoides; colocando los dedos índices sobre ambas
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mastoides evaluando cual esta más descendido, más adelantada etc. También
se observa el plano interpupilar que debe ser paralelo al piso y la presencia de
algún tipo de estrabismo.
De perfil, se observa la relación cráneo-cérvico-torácica, que permite detectar
la perdida de alineación cefálica y la relación de la cabeza con la horizontal,
completando la observación con el plano de la mordida y el de la mirada, que
normalmente deben ser paralelos entre sí. Como ejemplo, una antepulsión
cefálica con plano de mordida normal, indica una compensación suboccipital en
post-flexión.
En vista posterior se observa la presencia de una "nuca corta", que acompaña
a la antepulsión cefálica y una disminución posterior del espacio entre los
segmentos funcionales C0-C1, C1-C2; se busca la presencia de una escoliosis
cervical o desviaciones laterales del raquis cervical inferior.
Los puntos de referencia para seguir evaluando son: para el nivel C0-C1, las
transversas del atlas en relación a las apófisis mastoides y para C0-C2 la
espinosa de C2 en relación al occipital. La palpación debe ser estática y
durante pequeños movimientos pasivos de la cabeza en flexión anterior y
posterior, rotación e inclinación..
Columna Dorsal o Torácica
Las 12 vértebras del tórax son las vértebras torácicas y forman la columna
Dorsal. La vértebra D1 (primera dorsal) se articula con C7. Las diez primeras
vértebras dorsales se articulan con sus respectivas costillas y con el esternón y
conforman la caja torácica. Las vértebras D11 y D12, onceava y doceava
vértebras dorsales, se articulan igualmente con las costillas, denominadas
costillas falsas, porque no se articulan con el esternón. La columna dorsal o
torácica permite movimientos de flexión, extensión, rotación y flexión lateral.
Aloja a la médula espinal dorsal a lo largo del conducto raquídeo y a través de
orificios laterales de cada vértebra salen las 12 raíces dorsales o nervios
intercostales hacia los huesos, músculos, ligamentos y la piel en la región
torácica.
Caso clínico 1:
Se trataba de un varón de 16 años, 42 kg de peso y 154 cm de talla, con
antecedentes personales de hernia diafragmática congénita intervenida en el
momento del nacimiento, con retraso del estado ponderal y psíquico e
hidrocefalia, pero sin otras alteraciones. En el preoperatorio destacaba la
disnea a medianos esfuerzos, cuadros de suboclusión intestinal resueltos con
tratamiento médico y una exploración neuromuscular normal. Las pruebas
funcionales respiratorias eran poco valorables por falta de colaboración y los
datos de la gasometría eran PO2 de 60,8 mmHg, PCO2 40 mmHg y pH 7,44.
La radiología de columna revelaba escoliosis dorsal D1-D11 derecha de
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69°/26°, giba dorsal derecha y escoliosis lumbar izquierda D12-L5. La
resonancia magnética puso de manifiesto “canal medular con diámetro normal
y adaptación de la médula a morfología de la columna; se observaban varias
hernias de Schmorl en diversos cuerpos vertebrales”.
Fue propuesto para la corrección de la escoliosis, cirugía bilateral bajo
anestesia general.
Escoliosis
La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral,
asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos,
esta desviación debe superar los 10º.
Se clasifica en:
De una curva, en C o descompensada.
De dos curvas, en S o compensada.
Generalmente las escoliosis comienzan siendo una curva, para luego
compensarse para mantener la horizontalidad de la visión, por lo que una
escoliosis de una curva tiene un origen más reciente que una escoliosis
compensada.
Escoliosis adolescente – 11-17 años de edad
Escoliosis juvenil – 3-10 años de edad
Escoliosis infantil – menor de 3 años de edad.
Esta última, puede ser debida por consecuencia de defectos de nacimiento,
enfermedades como distrofia muscular o parálisis cerebral, lesiones,
infecciones y tumores.
Evaluación postural
Este se hace con el paciente en ropa interior, con el objeto que la observación
sea completa.
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El examinador vera lo siguiente para constatar la presencia de curvas o
asimetrías:
Espalda
Hombros
Pecho
Pelvis
Piernas
Pies
Piel
El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado.
Posición de pie:
Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las
orejas.
Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se
observa un hombro más bajo, pero en forma aislada este
signo no es sinónimo de escoliosis.
Escápulas colocadas a diferente altura, con especial
énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas.
Triángulo de la talla: está formado por el perfil del tronco, el
perfil de la región glútea y la extremidad superior. Cuando
hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el
desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar.
Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas
manos sobre ellas, la diferencia de altura traduce
disimetría en las extremidades inferiores real o aparente.
Examen de la columna misma: se hace con el paciente de
pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de
las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede
observar con más seguridad si la columna está recta o
curvada
(Test
de
Adams).
Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente
al borde de la camilla y se examina nuevamente la
columna para eliminar el factor longitud de las
extremidades en la producción de desviación de columna.
Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar
también mucho mejor la asimetría del tronco, que se
traduce en giba costal, la que se mide en centímetros. En
la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha.
Descompensación del tronco: es la desviación lateral del
tronco, quedando éste fuera de la línea media y por lo
tanto fuera de la línea inter-glútea. Esto se comprueba
tirando una línea a plomo desde C7. Se observa que la
cuerda pasa lateral a la línea inter-glútea.
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Signos clínicos:
Visión anterior del cuerpo:
Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares
alterados.
Asimetría del cuello.
Altura de los hombros, uno más alto que otro.
Asimetría del tronco.
Altura crestas ilíacas asimétricas.
Visión posterior del cuerpo:
Presencia de giba costal.
Asimetría del tronco.
Altura escápulas asimétrica.
Triángulo de la talla asimétrico.
Descompensación del tronco.
Altura crestas ilíacas asimétrica.
Línea de apófisis espinosas que forman curvas
laterales.
Signos radiológicos: El examen radiológico es fundamental. Basándose en él,
se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es,
desde el punto de vista etiológico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicación
anatómica y la flexibilidad de la curva, entre otros.
Caso clínico 2:
Anamnesis: Paciente mujer de 48 años de edad, sin otros antecedentes
medicoquirúrgicos de interés. Quince años antes de acudir a la consulta sufrió
una paraplejia traumática a consecuencia de una fractura estallido de T6,
presentando un síndrome medular transverso por debajo de T3, siendo
portadora de un sistema de control vesical.
Seis años después del accidente se le practicó una rizotomía y la implantación
de un SARS (Sacral Anterior Root Stimulation), tras realizar laminectomías a
distintos niveles: T12 y L1/ L1-2/ L5 y S1.
Acude por presentar un empeoramiento progresivo, aumentando su perímetro
abdominal, y comenzando a tener molestias por compresión visceral así como
problemas en el retorno venoso.
Exploración física: A la exploración se aprecia una hipercifosis secundaria a la
fractura de T6, así como una hiperlordosis paralítica, llegando a reposar zona
torácica sobre pelvis.
Pruebas complementarias: Radiográficamente (fig. 1) se confirma tanto la
hipercifosis torácica como la hiperlordosis en el área lumbar, apreciándose
además una espondilolistesis de la charnela lumbosacra (L5-S1), así como los
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componentes del implante SARS y las laminectomías realizadas en los niveles
mencionados: T12 y L1/ L1-2/ L5 y S1.
La cifosis en el área torácica se reduce de 80º a 40º. La lordosis lumbar en
sedestación normal es de 137º (con una horizontalización del ángulo
lumbopélvico, llegando a 98º), pero en decúbito supino con flexo de caderas se
reduce a 75º; al no estar este flexo estructurado, tratándose de una contractura
espástica, forzando la flexión de caderas a 90º se logra reducir la lordosis a
68º.
Diagnóstico: Hipercifosis postraumática paralítica, con hiperlordosis paralítica
secundaria, y espondilolistesis L5-S1.
Hipercifosis
Corresponde al aumento de la
curvatura de la región dorsal, o
sea, el aumento de la convexidad
posterior en el plano sagital,
pudiendo ser flexible o estructural.
El aumento de la curvatura
cifósica,
produce
alteraciones
anatómicas con dorso curvo,
gibosidad posterior, acortamiento
vertebral y puede ocurrir déficit
respiratorio, por haberse reducido
la capacidad de sustentación de la
columna vertebral y también la
reducción de la expansibilidad
toráxica.
Causas:
Por posturas no correctas de forma continuada en el tiempo; por ejemplo, en
aquellas personas que se han dedicado toda su vida a coser y manteniendo
mucho tiempo la cabeza agachada.
En sí misma no es causante de dolor, salvo que las contracturas que se
originan por la adopción anormal de la postura hipercifótica se acentúen.
En este caso, con contracturas importantes en la musculatura paravertebral
dorsal, se manifiestan dolores de cabeza frecuentes e imposibilidad de un
movimiento normal de los brazos -pues se implica también la cintura escapular
- con pérdida de agilidad en los brazos, y teniendo la sensación de pesadez en
los mismos.
Examen físico
Este se hace con el paciente en ropa interior, con el objeto que la observación
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sea completa. Habitualmente, la hipercifosis puede observarse directamente.
Una radiografía permite confirmarla y determinar sus causas. A veces, con este
último objetivo es necesario hacer una gammagrafia ósea.
Se observa al paciente en posición erguida en el plano anterior, lateral y
posterior.
En el plano anterior, se observa la posición de la cabeza, la simetría de los
hombros, el tórax, la simetría de las caderas, las rodillas (genu valgo-varo) y los
pies.
En el plano lateral se observan la posición de la cabeza, los hombros, el tronco
(hipercifosis-hiperlordosis), el abdomen (abdomen prominente), las rodillas
(genu recurvatum) y los pies (pie plano-pie cavo).
Y en el plano posterior se observan la posición de la cabeza, la simetría de las
escápulas, la columna vertebral (escoliosis), la altura de las crestas iliacas, las
rodillas (valgo-varo) y los pies.
Esta es la imagen ideal de la clásica
valoración postural mediante plomada
enseñada en todas las escuelas de
medicina, quiropráctica, osteopatía y
fisioterapia. A: posición vertical de la
postura AP normal. B y D: posición
ideal lateral. C: media de postura
lateral ideal.
La
detección
temprana
de
la
hipercifosis es fundamental para un tratamiento exitoso. El tratamiento
específico de la hipercifosis está indicado por la edad, el estado general de
salud y la historia médica. Así como por lo avanzado que esté la hipercifosis, la
tolerancia a los medicamentos, los procedimientos y las terapias.
Con base en lo anterior el tratamiento puede incluir:
• Observación y exámenes repetidos: La observación y los exámenes repetidos
de las curvas que miden menos de 60 grados en una placa de rayos X. La
progresión de la curva depende del crecimiento esquelético, o madurez
alcanzada por el esqueleto del niño. La progresión de la curva se demora o se
detiene después de que el niño llega a la pubertad.
• Aparatos ortopédicos: Los aparatos ortopédicos se usan cuando la curva mide
entre 60 y 80 grados en la placa de rayos X y el crecimiento esquelético
continúa. El médico decide el tipo de aparato ortopédico y el tiempo que se
debe utilizar.
• Cirugía: Quizás se deba recurrir a la cirugía cuando la curva mide 80 grados o
más en la placa de rayos X y el aparato ortopédico no logra retrasar la
progresión de la curva.
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Columna Lumbar
Zona muy móvil, que es sometida a cargas constantes y que además permite
proyectar el tronco en 3 planos. El ángulo normal de la lordosis lumbar, varia
entre los 35º a 45º dependiendo del autor y de que sector de la vértebra lo está
midiendo. Una vez que el niño comienza a gatear, aparece esta curva como
consecuencia del mantenimiento del equilibrio pélvico, dando lugar, en
ocasiones, a actitudes hiperlordóticas, sobre todo en niñas, pero estas toleran
de mejor forma debido a su gran flexibilidad ligamentosa. Esta curva es de las
denominadas, curvas secundarias junto a la lordosis cervical.
La mayor o menor curvatura del raquis lumbar depende de los músculos
abdominales, raquídeos y ciertos músculos de los miembros inferiores como
los isquio-peroneo-tibiales, ya que están unidos a la cintura pélvica.
Caso clínico:
Paciente mujer de 69 años, consulta por dolor en cadera derecha y en raquis
lumbosacro.
La enferma utiliza muy poco para la marcha el miembro inferior izquierdo que
está con una flexión fija de unos 35º-40ª, un acortamiento de 10cm y una
limitación de flexo-extensión de rodilla de 165º-95º, todo ello con una actitud de
hiperlordosis que dificulta aún más la posibilidad de una deambulación libre de
dolor.
Hiperlordosis lumbar
La hiperlordosis lumbar consiste en el aumento de la concavidad posterior de la
columna vertebral a nivel lumbar con un ángulo lumbosacro de 30º
aproximadamente. Esta articulación lumbosacra, es la que soporta mayor peso
y mayor fuerza cizallante (por la flexión y extensión), lo que promueve a que la
mayor cantidad de patologías lumbares se generen a nivel de L5-S1 y L4-L5.
La hiperlordosis puede aumentar la carga que soportan las articulaciones
facetarias, así como cargas asimétricas y excesivas sobre los discos
intervertebrales, predisponiendo a estas estructuras a su desgaste prematuro y
a la aparición de discopatías, hernias y artrosis. Puede presentarse con un
cuadro doloroso o no, localizado generalmente en la región lumbar debido a
una compresión del disco intervertebral lumbosacro en su parte posterior,
estrechamiento del agujero de conjunción lumbosacro, sobrecarga en las
articulaciones interapofisiarias y compresión radicular. También se puede
presentar una limitación funcional, hormigueos y dolores irradiados a las
extremidades, entre otros.
En presencia de un desequilibrio pélvico, cuando encontramos una
Hiperlordosis asociada a anteversión pélvica, el macizo glúteo es prominente y
el vientre queda recogido. Cuando el problema está asociado a una antepulsión
de la pelvis, los glúteos pueden quedar más o menos borrados y el vientre se
proyecta tenso hacia delante.
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Causas:
Congénita: la curva se presenta anormal desde el nacimiento. Estas son poco
frecuentes.
Postural: Vicios posturales incorrectos mantenidos en el tiempo. Puede ser
debido a embarazo u obesidad ya que el centro de gravedad se desplaza hacia
adelante y para compensar, debe aumentar la hiperlordosis para volver el
centro de gravedad a su posición neutra. Tambien es provocada por la
utilizacón de tacos altos.
Posquirúrgica y traumática.
Afecciones neuro-musculares y neurológicas.
Deficiente equilibrio pélvico: que se ve favorecida en condiciones tales
como: flaccidez de la musculatura abdominal, acortamiento de la musculatura
isquiotibial; o sea, debilidad de los glúteos y el exceso de actividad de los
músculos flexores de cadera, que provoque una anteversión de la pelvis donde
se observa glúteos prominentes y abdomen recogido (alteración entre la 5ª
vertebra lumbar y 1ª sacra) y antepulsión pélvica, donde los glúteos estan mas
o menos borrados y vientre proyectado adelante (predispone a alteraciones en
las primeras vértebras lumbares).
Diagnóstico
La historia y el examen clínico, así como la evaluación postural permite
identificar la existencia de desequilibrios pélvicos y evaluar la tonicidad y
flexibilidad muscular y articular tanto de la columna lumbar como de la pelvis y
extremidades
inferiores.
Habitualmente la hiperlordosis puede observarse a simple vista. La radiografía
se utiliza para confirmar y descartar la existencia de lesiones o patologías
asociadas, como discopatías, listesis vertebrales (desplazamientos de una
vértebra sobre otra), artrosis, etc.
Aparte de este metodo radiológico también existen otros métodos como:
En posición decúbito supino, al elevar las piernas juntas y extendidas, la fuerza
será insuficiente, cuando en los primeros 30 grados de elevación, la curva
lumbar se lordotiza excesivamente y puede aparecer también a nivel abdominal
una clara separación de los rectos.
En bipedestación correcta, en contacto y de espaldas a la pared, si contacta
solo la región glútea tendremos la pelvis en anteversión. En el caso en que el
contacto sea de la columna dorsal y el sacro, tendremos una pelvis en
antepulsión.
En bipedestación también, si se contraen los glúteos y abdominales deberá
enderezarse la región lumbar.
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INSUMOS Y EQUIPOS NECESARIOS PARA EL TALLER
plomada
papel o espejo cuadriculado
lapiz dermográfico
alcohol y algodón
fichas para registro
Calefacción
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
ACTIVIDAD 1
Trabajaran en parejas.
se realizará trabajo de anatomia palpatoria
marcar reparos óseos o puntos de referencia
evaluación en plano coronal (anterior)
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ACTIVIDAD 2
Trabajaran en parejas.
Evaluación plano coronal vista posterior
Evaluación plano sagital o vista lateral
( CON FOTOS DIDÁCTICAS)
METODOLOGÍA DE EVALUACION
El taller será evaluado en base a casos y situaciones clínicas ficticias,
frente a los cuales el alumno deberá elegir y justificar el procedimiento o
técnica indicado para cada caso.
se realizarán preguntas dirigidas.
se realizarán preguntas a cada pareja
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BIBLIOGRAFÍA DE MARCO TEORICO:
Top Class Técnicas de Evaluación
Hoppenfield, Exploración física
Maguee, Ortopedia
Manual Moderno. México. 1998. exploracion fisica tobillo y pies
Manual de mosby
Daniels y Worthingham's. Pruebas funcionales musculares.
Kendall F.P. y Kendall E.. Músculos, pruebas y funciones
( SITIOS WEB)
http://www.anatomia3d.com/n-spine1.html
http://www.pediatraldia.cl/que_es_la_escoliosis.htm
http://kineinlogos.blogspot.com/2007_09_01_archive.html
http://www.iessantiagohernandez.com/salud/ejercicio/columna.htm
http://www.sedar.es/restringido/2000/octubre/6.pdf
Papers y material de capacitaciones del docente a cargo.
Pauta de evaluación
CASO CLÍNICO
conoce el caso
se plantea objetivos generales de tratamiento
se plantea objetivo específico
relaciona objetivos con técnicas
evalúa limitaciones en la evaluación
integra sus conocimientos
orden en la presentación del caso.
1pto
1pto
1pto
1pto
1pto
1pto
1 pto
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Ejemplo
Caso clínico 1:
Escoliosis
La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral,
asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos,
esta desviación debe superar los 10º.
Se clasifica en:
De una curva, en C o descompensada.
De dos curvas, en S o compensada.
Generalmente las escoliosis comienzan siendo una curva, para luego
compensarse para mantener la horizontalidad de la visión, por lo que una
escoliosis de una curva tiene un origen más reciente que una escoliosis
compensada.
Escoliosis adolescente – 11-17 años de edad
Escoliosis juvenil – 3-10 años de edad
Escoliosis infantil – menor de 3 años de edad.
Esta última, puede ser debida por consecuencia de defectos de nacimiento,
enfermedades como distrofia muscular o parálisis cerebral, lesiones,
infecciones y tumores.
Evaluación postural
Este se hace con el paciente en ropa interior, con el objeto que la observación
sea completa.
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El examinador vera lo siguiente para constatar la presencia de curvas o
asimetrías:
Espalda
Hombros
Pecho
Pelvis
Piernas
Pies
Piel
El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado.
Posición de pie:
Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las
orejas.
Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se
observa un hombro más bajo, pero en forma aislada este
signo no es sinónimo de escoliosis.
Escápulas colocadas a diferente altura, con especial
énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas.
Triángulo de la talla: está formado por el perfil del tronco, el
perfil de la región glútea y la extremidad superior. Cuando
hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el
desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar.
Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas
manos sobre ellas, la diferencia de altura traduce
disimetría en las extremidades inferiores real o aparente.
Examen de la columna misma: se hace con el paciente de
pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de
las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede
observar con más seguridad si la columna está recta o
curvada
(Test
de
Adams).
Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente
al borde de la camilla y se examina nuevamente la
columna para eliminar el factor longitud de las
extremidades en la producción de desviación de columna.
Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar
también mucho mejor la asimetría del tronco, que se
traduce en giba costal, la que se mide en centímetros. En
la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha.
Descompensación del tronco: es la desviación lateral del
tronco, quedando éste fuera de la línea media y por lo
tanto fuera de la línea inter-glútea. Esto se comprueba
tirando una línea a plomo desde C7. Se observa que la
cuerda pasa lateral a la línea inter-glútea.
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Signos clínicos:
Visión anterior del cuerpo:
Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares
alterados.
Asimetría del cuello.
Altura de los hombros, uno más alto que otro.
Asimetría del tronco.
Altura crestas ilíacas asimétricas.
Visión posterior del cuerpo:
Presencia de giba costal.
Asimetría del tronco.
Altura escápulas asimétrica.
Triángulo de la talla asimétrico.
Descompensación del tronco.
Altura crestas ilíacas asimétrica.
Línea de apófisis espinosas que forman curvas
laterales.
Signos radiológicos: El examen radiológico es fundamental. Basándose en él,
se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es,
desde el punto de vista etiológico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicación
anatómica y la flexibilidad de la curva, entre otros.
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