Ganancia de peso durante el embarazo: Su importancia para el

Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28
DOI: 10.1159/000320346
Ganancia de peso durante el embarazo:
Su importancia para el estado de salud
materno-infantil
Sharon J. Herring a Emily Oken b
a
Centro para la Investigación y la Educación de la Obesidad, Facultad de Medicina de la Universidad Temple,
Filadelfia, Pa., y b Programa de Prevención de la Obesidad, Departamento de Medicina Demográfica,
Facultad de Medicina de Harvard y Atención Sanitaria Pilgrim de Harvard, Boston, Mass., EE.UU
Palabras clave
Ganancia de peso gestacional ⴢ Embarazo ⴢ Salud materna ⴢ
Salud infantil ⴢ Postparto ⴢ Parto prematuro ⴢ Crecimiento
fetal ⴢ Obesidad
Resumen
La ganancia de peso gestacional es un factor pronóstico importante de los desenlaces de salud a corto y largo plazo,
tanto para mujeres en edad fértil como para su descendencia. En estudios epidemiológicos se ha observado que las
ganancias de peso gestacional materno más elevadas se
asocian a anomalías de la glucemia prenatal materna, trastornos hipertensivos gravídicos y complicaciones del parto,
junto a un mayor riesgo de retención de peso postparto,
obesidad incidental y secuelas cardiometabólicas adversas
en mujeres en la mediana edad. Además, datos derivados de
la observación han vinculado las mayores ganancias de peso
gestacional al incremento del crecimiento fetal y a la obesidad infantil ulterior. Las asociaciones de la ganancia de peso
gestacional con el parto prematuro y la mortalidad del lactante pueden adoptar forma de U, de modo que los riesgos
se incrementan con ganancias tanto bajas como elevadas. En
un intento de optimizar los desenlaces maternos e infantiles,
el Instituto de Medicina (IOM) revisó las normas de ganancia
de peso gestacional en 2009, recomendando menores ganancias en mujeres con mayores índices de masa corporal
© 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
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previos al embarazo, especialmente mujeres que inician el
embarazo con un índice de masa corporal (IMC) de 30 como
mínimo. No obstante, todavía no se conoce a ciencia cierta
si estas nuevas recomendaciones darán lugar a mejoras de
las proporciones de mujeres que ganan las cantidades recomendadas y del estado de salud materno-infantil. Dado que
menos de 1/3 de las madres ganan actualmente tasas incluidas entre los rangos recomendados por el Instituto de Medicina, las intervenciones encaminadas a contribuir a que las
madres obtengan ganancias de peso gestacional saludables
tienen una importancia crucial para la salud pública.
Copyright © 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
Introducción
La ganancia de peso gestacional es un predictor importante de los desenlaces del lactante en el momento del
nacimiento [1]. Se ha confirmado que la ganancia de peso
gestacional se asocia directamente al crecimiento intrauterino y, de este modo, es menos probable que los lactantes nacidos de mujeres que ganan más peso durante el
embarazo nazcan con tamaño pequeño para la edad gestacional o con bajo peso al nacer [1, 2]. Tanto las ganancias
de peso gestacional muy bajas como las muy elevadas se
asocian a un mayor riesgo de parto prematuro y mortalidad del lactante [3]. En un intento de mejorar los desen-
Sharon J. Herring, MD
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Philadelphia, PA 19140 (USA)
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Tabla 1. Ganancias de peso total y tasas de ganancia de peso recomendadas para mujeres con embarazos simples
en las normas del IOM de 2009
Situación del peso antes del embarazo
(Categoría de índice de masa corporal)
Intervalos recomendados
Tasas recomendadas de ganancia de
de ganancia de peso total, kg peso en el segundo y tercer trimestres1
kg/semana
Peso inferior al normal (<18,5)
Normal (18,5–24,9)
Sobrepeso (25–29,9)
Obesidad (≥30)
12,5–18
11,5–16
7–11,5
5–9
0,51 (0,44–0,58)
0,42 (0,35–0,50)
0,28 (0,23–0,33)
0,22 (0,17–0,27)
Adaptado del IOM [1].
1
Los cálculos suponen una ganancia de peso de 0,5 a 2 kg en el primer trimestre.
laces neonatales, las recomendaciones para la ganancia de
peso durante el embarazo han aumentado desde el periodo inicial del siglo XX, de 7 kg en la década de 1930 a 11,5
a 16 kg en mujeres con peso normal en 1990 [4]. Las ganancias de peso gestacional actuales han aumentado por
encima de las normas [5] y, en los últimos años, casi la
mitad de las mujeres en EE.UU. ganaron más peso del recomendado [6].
Sin embargo, no siempre es preferible una mayor ganancia de peso. En estudios recientes se han destacado algunos de los desenlaces negativos de salud asociados a mayores ganancias durante el embarazo [3], entre los que destacan complicaciones del parto [7], sobrepeso infantil
[8–10] y mayor retención del peso postparto, lo que predispone a un riesgo posterior de obesidad en la madre [6, 11].
En un intento de optimizar los desenlaces maternos e
infantiles, en 2009 el Instituto de Medicina (IOM) de Estados Unidos revisó las normas de ganancia de peso gestacional por vez primera desde 1990 (tabla 1) [1]. Estas
normas recomiendan ganancias menores en mujeres con
mayores índices de masa corporal (IMC) antes del embarazo, especialmente mujeres que inician el embarazo con
un IMC de 30 como mínimo. En función de estas recomendaciones más estrictas, es probable que aumente la
proporción de mujeres que ganen peso por encima de los
niveles sugeridos, a menos de que intervenciones satisfactorias puedan interrumpir las tendencias hacia ganancias
mayores.
En este artículo revisamos la fisiología y los factores
sociodemográficos predictores de la ganancia de peso
gestacional. Resumimos los datos que subyacen a las normas sobre ganancia de peso gestacional del IOM de 2009
[1, 3], así como estudios más recientes no incorporados a
las normas. Discutimos los mecanismos por los cuales la
ganancia de peso materno durante el embarazo influye
18
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sobre los desenlaces del estado de salud materno-infantil,
incorporando datos procedentes de pruebas en humanos
y estudios de experimentación animal. Por último, discutimos estrategias para contribuir a que las madres obtengan ganancias saludables de peso gestacional.
Componentes de la ganancia de peso gestacional
El peso ganado en un embarazo normal incluye los
procesos biológicos diseñados para fomentar el crecimiento fetal [12]. Aunque las mujeres varían en la composición del peso que ganan durante el embarazo, puede
establecerse un cuadro general. Alrededor del 25 al 30%
de la ganancia de peso reside en el feto, el 30 al 40% en los
tejidos reproductores maternos, la placenta, el líquido y la
sangre y alrededor del 30% se compone de depósitos maternos de grasa [1]. En la fase inicial del embarazo, las
mujeres con peso normal (IMC antes del embarazo !25)
depositan grasa en sus caderas, espalda y tercio superior
de los muslos, que se cree importante como reserva calórica para el embarazo y la lactancia posteriores [12]. La
secreción de insulina y la sensibilidad a la misma aumentan, favoreciendo el incremento de la lipogénesis y la acumulación de grasa como preparación para las mayores
necesidades energéticas del feto en fase de crecimiento
[13]. No obstante, en mujeres obesas (IMC antes del embarazo 630) la sensibilidad periférica a la insulina disminuye, con el resultado de un incremento escaso o nulo de
grasa en el embarazo inicial, tal vez a causa de una menor
necesidad de reservas calóricas adicionales [14]. En la fase
tardía del embarazo, la resistencia a la insulina aumenta
en todas las mujeres (aunque de modo más considerable
en las mujeres obesas), una adaptación fisiológica normal
que desplaza el metabolismo energético materno desde
Herring /Oken
los hidratos de carbono hasta la oxidación lipídica y, por
lo tanto, ahorra glucosa para el feto [15].
El patrón de ganancia de peso gestacional se describe
más corrientemente como sigmoidea, con ganancia de la
mayor parte del peso en el segundo trimestre del embarazo e inicio del tercero [1]. En los estudios publicados en
EE.UU. desde 1985, las ganancias de peso gestacional total en mujeres adultas con peso normal que dieron a luz
a recién nacidos a término sanos fluctuaron desde un mínimo de 10,0 kg hasta un máximo de 16,7 kg, en tanto que
se describían ganancias de peso gestacional menores en
mujeres obesas (ganancia media = 11 kg) y mujeres muy
obesas (ganancia media = 9 kg) [1].
¿Quién presenta el mayor riesgo de insuficiente o
excesiva ganancia en el embarazo?
dad física, la televisión y la insuficiencia de sueño se asocian a ganancia de peso en mujeres no gestantes y en
hombres [22–24], los datos disponibles sobre estos factores durante el embarazo son limitados. Tampoco se conocen todavía a ciencia cierta las contribuciones de genes
específicos y variantes secuenciales a las ganancias de
peso gestacional mayores y menores. Un mejor conocimiento de las características de las mujeres con riesgo
máximo de ganancia de peso insuficiente y excesiva es
crucial con objeto de seleccionar agresivamente a estas
madres en intervenciones encaminadas a obtener ganancias de peso gestacional saludables y, en consecuencia,
dar lugar a mejoras de los desenlaces materno-infantiles
descritos en esta revisión.
Ganancia de peso gestacional y desenlaces del
estado de salud materno
Una interacción compleja entre factores contextuales
biológicos, psicológicos y sociales influye sobre la magnitud del peso que gana una mujer en el embarazo. A pesar
de la relación inversa uniforme observada entre la ganancia de peso gestacional total y la categoría de IMC pregrávido, las mujeres con sobrepeso y obesas presentan una
probabilidad casi dos veces mayor de superar las ganancias recomendadas por el IOM en 1990 en comparación
con las mujeres con peso normal [16, 17]. Por otra parte,
es más probable que las mujeres con peso inferior al normal ganen peso por debajo de las recomendaciones del
IOM de 1990 [16]. Además, la multiparidad, el consumo
de tabaco durante el embarazo, la mayor edad, los bajos
ingresos, la raza/etnia negra o hispana, las mujeres solteras y la educación limitada se asocian a una ganancia insuficiente [1, 18, 19]. Un cierto número de las mismas características sociodemográficas se han erigido en factores
de riesgo para una ganancia superior a las recomendaciones del IOM. Por ejemplo, en una muestra de 622 mujeres
de raza predominantemente blanca residentes en el Estado de Nueva York, Olson y cols. [20] observaron que las
mujeres con ingresos familiares !185% de la línea de pobreza federal de EE.UU. presentaban una probabilidad
2,5 veces mayor de ganar un peso excesivo en el embarazo en comparación con las mujeres con ingresos superiores. Lederman y cols. [21] hallaron que más de 2/3 de las
mujeres negras con bajos ingresos residentes en la Ciudad
de Nueva York ganaban más peso del recomendado por
el IOM y que el 100% de las mujeres con sobrepeso y obesas experimentaban una ganancia excesiva.
No obstante, algunos factores de riesgo han sido mal
estudiados. Aunque la ingestión alimentaria, la inactivi-
Desenlaces del estado de salud materno durante el
embarazo
Metabolismo de la glucosa
La diabetes mellitus gravídica (DMG) se define como
intolerancia a la glucosa diagnosticada inicialmente durante el embarazo. En alrededor del 7% de las mujeres, la
aceleración de la resistencia a la insulina en la fase tardía
del embarazo se acompaña de una secreción insuficiente
de insulina por las células ␤ pancreáticas, con resultado
de DMG [15, 25]. Tanto la DMG como los estados más
moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo se asocian a un incremento de complicaciones perinatales [26] y al desarrollo posterior de diabetes de tipo
2 tanto en la madre como en el niño/a [27, 28].
Es plausible que las mayores ganancias de peso gestacional incrementarían el riesgo de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo. La ganancia de peso y la obesidad
fomentan la diabetes incidental en mujeres no gestantes,
dado que un exceso de obesidad resulta en una resistencia
a la insulina y, por último, en un agotamiento de las células
␤ pancreáticas [29, 30]. El peso materno al inicio del embarazo pertenece a los factores pronósticos identificados
más importantes con respecto a la aparición de DMG [31,
32]. Además, la ganancia de peso intergestacional pronostica el riesgo de DMG en un embarazo subsiguiente [33].
La mayoría de los estudios preliminares encaminados a
examinar las asociaciones de la ganancia de peso gestacional con el riesgo de DMG son limitados en la medida en
que evalúan la ganancia de peso gestacional total [3]. El
diagnóstico de DMG que, en general, se establece cuando
se aplica la detección sistemática de la glucemia en la fase
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19
Fig. 1. Probabilidad de presentar un dete-
rioro de la tolerancia a la glucosa (DTG) en
el embarazo o DMG por cuartil de peso
gestacional ganado antes de la detección
sistemática de la glucemia, Proyecto Viva,
1999 a 2002. Estimaciones ajustadas para
la edad gestacional en la detección
sistemática de la glucosa, la edad, la raza/
etnia, la categoría de IMC antes del embarazo y los antecedentes de diabetes
gravídica (de Herring y cols. [35]).
Índice de probabilidad ajustado (IC del 95%)
10,0
DTG
DMG
2,54
1,28
1,00
1,00
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0,98
1,00
0,93
0,1
1
2
3
4
Cuartil del peso ganado antes de la detección sistemática de la glucemia
gestacional de 24 a 28 semanas, puede influir sobre la ganancia de peso subsiguiente. En unos pocos estudios recientes se han examinado las asociaciones de la ganancia
de peso antes de la detección sistemática de la glucemia con
el riesgo de tolerancia anormal a la glucosa. En un estudio
de mujeres incluidas en la cohorte Embarazo, Lactancia y
Nutrición, Saldana y cols. [34] observaron un incremento
dos veces mayor del riesgo de deterioro de la tolerancia a la
glucosa (un estado moderado de tolerancia anormal a la
glucosa en el embarazo) en mujeres con sobrepeso que ganaban peso a un ritmo superior al recomendado por el
IOM antes de la detección sistemática de la glucemia. Sin
embargo, esta medida de ganancia de peso gestacional no
guardaba relación con ningún incremento del riesgo de
DMG y no se registraron datos a favor de asociaciones en
madres con peso normal u obesas. Por nuestra parte, hallamos resultados similares en mujeres de la cohorte Proyecto Viva (fig. 1), si bien no existía interacción alguna con
el IMC antes del embarazo [35]. Otro estudio reciente de
cohortes reveló también una relación directa de la ganancia de peso antes de la detección sistemática de la glucosa,
que excedía de las normas del IOM, con la intolerancia a la
glucosa, aunque estos datos quedaban limitados a mujeres
hispánicas con un IMC de 35 como mínimo [36].
Las pruebas a favor de que la asociación entre una mayor ganancia de peso gestacional y la hiperglucemia puede ser causal, proceden de un ensayo clínico reciente. En
50 mujeres danesas obesas incluidas en una intervención
de asesoramiento alimentario en la fase inicial del emba20
0,92
1,0
razo, Wolff y cols. [37] comunicaron una menor ganancia
de peso durante todo el embarazo, una reducción del 20%
de los niveles séricos de insulina en la fase gestacional de
27 semanas y una reducción del 8% de la glucemia en ayunas en la fase gestacional de 36 semanas, en comparación
con mujeres que no habían participado en esta intervención. No obstante, las mujeres participantes en la intervención no experimentaron una reducción del riesgo de
DMG, lo que da a entender que los cambios en el peso
durante el embarazo pueden ejercer un mayor impacto
sobre niveles más moderados de intolerancia a la glucosa.
En suma, los datos disponibles dejan entrever una relación directa entre la ganancia de peso gestacional durante los dos primeros trimestres del embarazo y los niveles moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el
momento de la detección sistemática de la glucemia. Sin
embargo, no hay datos convincentes indicativos de que
las menores ganancias de peso se asocien a un menor riesgo de aparición de DMG. Todavía no se conoce a ciencia
cierta si la ausencia de una relación entre la ganancia de
peso y la DMG se asocia a otros factores no medidos,
como el agotamiento de las células ␤ o alteraciones específicas de la gestación en la resistencia a la insulina [38,
39], que predispongan a las mujeres a presentar una DMG
independientemente de los cambios relacionados con el
peso. Es posible que la cronología o la pauta de cambios
metabólicos responsables de una DMG manifiesta sean
diferentes de aquellos estados moderados pronósticos de
intolerancia a la glucosa en el embarazo [40, 41].
Herring /Oken
Trastornos hipertensivos
Teniendo en cuenta que complican el 6 al 8% de los embarazos, los trastornos hipertensivos son problemas médicos corrientes que se detectan durante el embarazo y
que siguen siendo una fuente principal de morbilidad materna y fetal [42]. Entre los trastornos hipertensivos que
aparecen durante el embarazo destacan la hipertensión
gravídica (hipertensión no proteinúrica de inicio reciente,
observada por vez primera después de la fase gestacional
de 20 semanas) y la preeclampsia (hipertensión de inicio
reciente con proteinuria y edema después de 20 semanas
de gestación) [42]. La mayoría de los factores de riesgo
confirmados de hipertensión gravídica o preeclampsia,
incluyendo edad materna, raza/etnia, paridad e hipertensión o preeclampsia previa, no son modificables [43]. Durante las dos últimas décadas, en un cierto número de estudios se ha examinado si la ganancia de peso materno en
el embarazo podría influir sobre el riesgo de hipertensión
de origen gravídico, teniendo en cuenta la considerable
asociación entre la ganancia de peso y la presión arterial
elevada en mujeres adultas no gestantes [44].
La mayoría de los estudios epidemiológicos han comunicado una relación directa entre la mayor ganancia de
peso en el embarazo y el inicio de hipertensión gravídica
y/o preeclampsia [45–54]. Además, la ganancia de peso
dentro o por debajo de los intervalos recomendados por
el IOM puede ser protectora frente al inicio de trastornos
hipertensivos durante el embarazo. En un extenso estudio de cohortes prospectivo, realizado en Suecia, se observó que ganancias !8 kg se asociaban a una reducción
de la probabilidad de presentar preeclampsia en mujeres
de todas las categorías de IMC pregrávido en comparación con una ganancia de referencia de 8 a 16 kg [47].
Análogamente, Kiel y cols. [48] hallaron un menor riesgo
de preeclampsia en mujeres obesas que ganaron un peso
inferior a 7 kg. No obstante, dado que el edema es uno de
los criterios diagnósticos de preeclampsia, no se conoce
todavía a ciencia cierta si la asociación observada está
realmente relacionada con el exceso de ganancia de grasa
corporal o si se trata solamente de un producto secundario del exceso de retención de líquidos.
tes dan a entender que ganancias de peso que superan las
recomendaciones del IOM dan lugar a una mayor probabilidad de otras complicaciones del parto, incluyendo el
fallo de la inducción y la desproporción cefalopélvica, en
comparación con ganancias dentro del intervalo recomendado, en mujeres de todas las categorías de IMC antes
del embarazo [46, 47, 49].
Complicaciones del parto
En dos revisiones sistemáticas, en las que se incluyeron
datos de más de 500.000 embarazos en 21 estudios, se halló una relación uniforme del tipo dosis y respuesta entre
la ganancia de peso gestacional y el parto por cesárea [3,
4]. Las ganancias de peso dentro o por debajo de los intervalos recomendados por el IOM pueden ser protectoras frente al parto por cesárea [48]. Además, datos recien-
Postparto y estado de salud materna a largo plazo
Retención de peso postparto, riesgo de obesidad
y secuelas cardiometabólicas
En estudios epidemiológicos basados en la observación, la ganancia de peso gestacional es el factor pronóstico más importante del cambio de peso materno desde
la fase pregestacional hasta 18 meses después del parto,
representando el 20 al 35% de la variabilidad en el cambio
de peso [11, 55–59]. Además de la magnitud total de la
ganancia de peso, el patrón de ganancia puede influir sobre la retención de peso. Kleinman y cols. [60] observaron
que las ganancias de peso en una fase inicial del embarazo eran más pronósticas de retención de peso en los 6
meses postparto en comparación con la misma magnitud
de ganancia obtenida posteriormente en el embarazo.
La retención de peso después del parto resulta especialmente probable en mujeres negras y en las que inician
el embarazo con sobrepeso u obesidad [11, 59, 61]. En todas las mujeres, la retención de peso postparto se asocia
a un riesgo de sobrepeso a corto y a largo plazo. Alrededor
del 6 al 14% de las mujeres presentan sobrepeso en el curso de un año después del parto [62]. Además, Linne y cols.
[63] describieron que casi el 44% de las mujeres que iniciaron el embarazo con peso normal pero que retenían
magnitudes significativas de peso (aproximadamente 4,8
kg) a los 12 meses después del parto, llegaron a presentar
sobrepeso 15 años después.
En comparación con la ganancia de peso durante otros
periodos, el exceso de ganancia de peso asociado a la maternidad parece ser especialmente nocivo, dado que se
deposita en zonas centrales más bien que en zonas periféricas [64] y se asocia a reducciones del colesterol HDL
[65] y a un incremento del riesgo de síndrome metabólico
en la parte media de la vida [66]. Uno de los mecanismos
de los trastornos cardiometabólicos persistentes del embarazo puede consistir en aumentos de la obesidad intraabdominal (visceral). En un estudio longitudinal de 5
años se halló un incremento del 40% de la grasa visceral,
desde la preconcepción hasta el postparto. frente a un incremento del 14% en mujeres nulíparas seguidas durante
el mismo periodo de tiempo [67]. El tejido adiposo intraabdominal se asocia a la resistencia a la insulina relacio-
Ganancia de peso durante el embarazo
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21
nada con la obesidad, la producción de adipocitocinas
que regulan la sensibilidad a la insulina y dislipidemia
[30, 68]. No se conoce todavía a ciencia cierta si este riesgo metabólico es minimizado por la obtención de ganancias de peso gestacional recomendadas por las normas y
pérdida de peso postparto. Es indispensable la realización
de intervenciones para explorar si mejora el estado metabólico de las madres a corto y a largo plazo.
En suma, la ganancia de peso gestacional se asocia a
varios desenlaces del estado de salud materna a corto y a
más largo plazo. Para todos estos desenlaces maternos, es
preferible una menor ganancia de peso. Por el contrario,
tal como revisamos más adelante, una mayor ganancia de
peso gestacional se asocia a mejoras en algunos desenlaces del estado de salud de los lactantes, si bien aumenta el
riesgo en otros.
Ganancia de peso gestacional y desenlaces del
estado de salud infantil
Ganancia de peso gestacional y estado de salud de los
lactantes
Crecimiento fetal
La asociación directa entre ganancia de peso gestacional materno y peso del lactante al nacer ha sido admitida
durante décadas y ha sido uno de los impulsores fundamentales para que el IOM impartiese recomendaciones
para mayores ganancias de peso en 1990 [69]. En una revisión reciente de datos de publicaciones desde 1990 hasta 2007, Viswanathan y cols. [3] hallaron pruebas de moderadas a sólidas que permitían suponer una asociación
de la ganancia de peso por debajo de las recomendaciones
del IOM con el bajo peso al nacer y los nacimientos de
bebés de tamaño pequeño para la edad gestacional (PEG),
así como pruebas fehacientes a favor de la relación entre
la ganancia de peso por encima de las recomendaciones
del IOM y peso elevado al nacer, macrosomía y nacimientos de bebés de tamaño grande para la edad gestacional
(GEG) [70].
Con respecto a los desenlaces del lactante, la mayoría
de los estudios examinaron el peso, o el peso para la edad
gestacional. No obstante, el peso tiende a alinearse con el
crecimiento lineal. En algunos estudios se hallaron asociaciones similares entre la ganancia de peso materno y
las mediciones del peso del lactante ajustado para la longitud [71]. En uno de los estudios, la ganancia de peso en
la mitad del embarazo pronosticó la longitud del lactante
así como el peso al nacer [72]. Además, el peso abarca tanto la masa grasa como la masa magra. Si una mayor ga22
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nancia de peso fomenta un incremento superior de la
masa corporal magra, este resultado puede ser deseable;
sin embargo, si una mayor ganancia de peso pronostica
únicamente la ganancia de la masa grasa, el resultado
puede ser en este caso menos favorable. Los datos referentes a mediciones directas de la obesidad son extremadamente limitados [73].
La asociaciones de la ganancia de peso gestacional con
un mayor peso del lactante al nacer son en general independientes del IMC materno previo al embarazo, si bien
algunos datos dan a entender que las asociaciones pueden
ser especialmente importantes en mujeres con peso normal o inferior al normal que inician un embarazo. En
mujeres obesas, la ganancia de peso gestacional es un factor pronóstico menos importante del crecimiento fetal
[74]. Aunque algunos grupos de madres presentan un
mayor riesgo de dar a luz un lactante PEG, en estas madres, que son negras, adolescentes, de corta estatura o que
fuman durante el embarazo, las mayores ganancias no
parecen igualar los riesgos para ellas [75].
Las mayores pruebas que vinculan la ganancia de peso
gestacional con el crecimiento fetal proceden de estudios
basados en la observación. Dado que la investigación basada en la observación no puede determinar la causalidad, es posible que otros factores sustenten la relación
entre mayores ganancias de peso materno y de peso del
lactante. Más obviamente, dado que el peso ganado por
la madre incluye el peso ganado por el lactante, el mayor
peso al nacer resulta en una mayor ganancia de peso gestacional total. No obstante, las asociaciones persisten en
estudios que han utilizado como exposición la ganancia
de peso gestacional neto (es decir, el peso al nacer restado
de la ganancia de peso total) [76]. Además, es posible que
los genes compartidos sustenten la mayor ganancia de
peso materna y fetal. Sin embargo, en un estudio realizado en 90 pares de hermanos, la mayor ganancia de peso
gestacional se asociaba a un mayor peso al nacer en un
análisis intramaterno [77]. Además, el peso medio al nacer en lactantes a término aumentó durante la segunda
mitad del siglo XX en EE.UU., Canadá y otros países, tendencia que probablemente no pueda ser atribuible a desviaciones en los genes, sino que parecía estar causada por
incrementos paralelos de la ganancia de peso gestacional
y otras características maternas [78–80].
En consecuencia, es probable que las asociaciones de
mayores ganancias de peso gestacional con un mayor crecimiento fetal sean causales. Se recomiendan ganancias
moderadas para minimizar el riesgo de que el niño/a sea
pequeño para la edad gestacional o grande para la edad
gestacional.
Herring /Oken
Parto prematuro y mortalidad del lactante
En su reciente revisión de datos, Viswanathan y cols.
[3] hallaron pruebas fehacientes que daban a entender el
mayor riesgo de parto prematuro tanto de ganancias de
peso bajas como de ganancias de peso elevadas. Un total
de 8 de 9 estudios informaron como mínimo de una asociación significativa entre la ganancia de peso gestacional
baja y el parto prematuro; 4 de 5 estudios se centraron en
la ganancia de peso gestacional elevada (tal como era definida en cada estudio) y comunicaron por lo menos una
asociación significativa entre ganancia de peso gestacional y parto prematuro [3]. En suma, en la mayoría de los
estudios se halló un efecto uniforme de la ganancia de
peso gestacional baja sobre el parto prematuro y un efecto menos uniforme de la ganancia de peso gestacional
elevada sobre el parto prematuro. La asociación para la
ganancia de peso gestacional baja se sustenta si se utiliza
la ganancia de peso total o la tasa de ganancia de peso
como exposición de interés pertinente.
Viswanathan y cols. [3] recopilaron tres estudios en los
que se consideraba la asociación entre la ganancia de peso
materno y la mortalidad del lactante. La valoración de
ninguno de ellos fue de calidad satisfactoria. En conjunto,
estos estudios dejan entrever un efecto protector de la ganancia de peso gestacional sobre la mortalidad perinatal
pero no sobre la mortinatalidad. En los datos de publicación más reciente de la Encuesta Nacional del Estado de
Salud Materna y del Lactante de EE.UU., la obesidad materna anterior al embarazo, así como las tasas muy bajas
y muy elevadas de ganancia de peso se asociaban individualmente con la mortalidad del lactante. Por ejemplo, en
comparación con mujeres con peso normal que ganaban
0,30 a 0,44 kg por semana, las mujeres obesas que ganaban !0,15 kg por semana presentaban un cociente de probabilidad ajustado de mortalidad del lactante de 1,75 (IC
del 95%: 1,28 a 2,39) y las mujeres obesas que ganaban
60,45 kg por semana presentaban un índice de probabilidad de 2,87 (IC del 95%: 1,98 a 4,16).
De este modo, la ganancia de peso gestacional parece
tener una relación en forma de U con el parto prematuro
y la mortalidad del lactante. Análogamente a los desenlaces del crecimiento fetal, las ganancias moderadas son
óptimas.
La ganancia de peso gestacional y el estado de salud
infantil a más largo plazo
Estado del peso infantil y riesgo de obesidad
En un cierto número de estudios epidemiológicos basados en la observación se halló que la mayor ganancia de
peso gestacional materno se asociaba a un mayor peso en
la infancia [8–10], la adolescencia [81, 82] y la edad adulta
[83, 84]. Se halló una asociación entre la mayor ganancia
de peso gestacional y el incremento del riesgo de obesidad
infantil de inicio precoz, pero no de inicio tardío [85]. Sin
embargo, en ninguno de los estudios se registró una asociación directa entre la ganancia de peso gestacional elevada y la obesidad infantil [86, 87].
En algunos estudios se ha descrito una asociación en
forma en U o J con mayores riesgos de sobrepeso y ganancias maternas mínimas, especialmente en mujeres con
menor IMC antes del embarazo [83]. No obstante, en un
estudio reciente observamos una relación en forma de U
evidente entre la ganancia de peso gestacional y el peso
alcanzado por la descendencia en la adolescencia, que llegó a ser lineal después del ajuste para el IMC materno
antes del embarazo [82]. Esta desviación deriva del hecho
de que las mujeres que inician un embarazo con mayor
peso tienden a ganar menos peso durante la gestación y
destaca la importancia de considerar tanto el peso antes
del embarazo como la ganancia de peso gestacional.
No se conoce a ciencia cierta si las asociaciones entre
la ganancia de peso gestacional y el peso infantil varían
en función del peso materno antes del embarazo. En algunos estudios se hallaron asociaciones más sólidas entre
madres con sobrepeso y obesas [8], y en algunos se observaron relaciones algo más considerables en madres con
peso inferior al normal [9, 88]. En uno de los estudios se
halló un efecto únicamente en madres con peso actualmente normal pero sin sobrepeso [89], mientras que en
otros no se registraron datos de modificaciones del efecto
por la influencia del IMC materno [10, 82].
¿Cómo podría el exceso de ganancia de peso durante
el embarazo ejercer una influencia persistente sobre el
peso de la descendencia y el riesgo cardiometabólico relacionado? Los genes y los comportamientos compartidos
explican sin duda una parte del riesgo. Además, la sobrenutrición materna parece ejercer una influencia directa
sobre varios aspectos de la fisiología de la descendencia,
incluyendo el apetito, el metabolismo y los niveles de actividad (fig. 2) [90]. Las crías de ratas maternas sobrealimentadas presentan un menor gasto de energía [91, 92] y
una mayor apetencia por la comida basura [93], lo mismo
que la descendencia humana de madres obesas [94, 95].
Los corderos paridos por ovejas sobrealimentadas presentan alteraciones en el sistema central regulador del
apetito, trastornos de la expresión génica en el tejido adiposo y un aumento de la expresión de leptina [96–98]. La
sobrenutrición materna puede tener como consecuencia
un incremento de la deposición del tejido adiposo fetal
[99]. Dado que el número de adipocitos parece establecer-
Ganancia de peso durante el embarazo
Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28
23
Sobrenutrición materna/
IMC materno elevado
Aumento de las concentraciones
plasmáticas fetales de glucosa e insulina
Incremento de la síntesis y la
secreción de leptina en el tejido
adiposo fetal
Alteración de la
regulación
del apetito
Incremento de la acción de la glucosa,
la insulina y la leptina sobre las
neuronas centrales en el sistema
regulador del balance energético
Alteración del
metabolismo de
los adipocitos
Obesidad neonatal elevada
IMC infantil elevado
Fig. 2. Vías potenciales que explican la rel-
ación entre la nutrición materna y la obesidad de la descendencia (de McMillen y
cols. [90]).
se en los primeros años de vida [100], el exceso de grasa
formada en la fase inicial de la vida puede resultar en una
excesiva obesidad vitalicia. La sobrenutrición prenatal
materna puede influir también sobre el epigenoma fetal,
afectando de este modo a la expresión de los genes que
dirigen la acumulación de grasa corporal o el metabolismo relacionado [101–103].
Otros desenlaces infantiles
Si mayores ganancias de peso gestacional resultan en
obesidad infantil, es plausible que también se asociasen a
las secuelas adversas de la obesidad. Hallamos que los hijos/as cuyas madres ganaban un exceso de peso durante el
embarazo tenían una presión arterial más elevada [8] y
puntuaciones peores de las pruebas cognitivas [104] a los 3
años de edad. Hasta la fecha, pocos estudios han examinado desenlaces infantiles distintos del peso o han recopilado
información sobre la descendencia en la vida ulterior.
Equilibrio de los riesgos y los beneficios de la
ganancia de peso gestacional excesiva o demasiado
reducida
En suma, una ganancia de peso excesiva o demasiado
reducida en el embarazo parece ejercer un considerable
impacto sobre el estado de salud de las madres y sus hijos/
24
Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28
IMC adulto elevado
as. Mientras que magnitudes mayores de ganancia de
peso parecen en general nocivas para los desenlaces del
estado de salud materno a corto y a más largo plazo después del parto, éste no es el caso para los lactantes. La
determinación de la ganancia de peso gestacional óptima
es complicada por el hecho de que las asociaciones con los
desenlaces pueden diferir, no sólo en la fuerza y la dirección, sino también en la gravedad. En 2009 utilizamos
datos de la cohorte del Proyecto Viva para determinar la
magnitud más favorable de ganancia de peso, teniendo en
cuenta 5 desenlaces a corto y a más largo plazo: pequeño
para la edad gestacional, grande para la edad gestacional,
parto prematuro, considerable retención de peso materno
después del parto y obesidad infantil [74]. Observamos
que en 1990 las ganancias de peso gestacional de riesgo
mínimo se hallaban en los márgenes recomendados para
mujeres con peso normal que iniciaban un embarazo; sin
embargo, eran menores que las recomendaciones para las
mujeres con sobrepeso y obesidad [74]. En todos los modelos, la mínima prevalencia pronosticada de desenlaces
adversos para mujeres obesas se producía con pérdida de
peso. Nuestros datos dan a entender la necesidad de realizar más investigación para determinar la ganancia óptima en las madres, tomando en consideración los riesgos
y los beneficios de una ganancia demasiado pequeña y de
una ganancia excesiva, especialmente en madres que comienzan el embarazo con sobrepeso u obesidad. MienHerring /Oken
tras que las normas del IOM de 2009 recomiendan ganancias de peso algo menores para las madres obesas, en
comparación con las normas de 1990, todavía no se conoce a ciencia cierta si incluso una mayor limitación de
peso en las madres obesas, o la ausencia total de ganancia
de peso, daría lugar a los mejores desenlaces maternoinfantiles.
A pesar de que continúa el debate sobre el intervalo
óptimo de ganancia de peso gestacional para madres con
sobrepeso u obesas, es demasiado reducido el número de
madres de todas las categorías de IMC pregrávido, cuya
ganancia de peso se sitúa dentro de los intervalos recomendados [6]. En consecuencia, sigue planteándose una
pregunta crucial: ¿Cómo podemos contribuir a que más
madres obtengan las ganancias de peso gestacional recomendadas? Dado que las mujeres gestantes presentan interacciones frecuentes con el sistema de asistencia sanitaria, los médicos obstetras ocupan un lugar singular para
abordar la ganancia de peso en sus pacientes gestantes.
De hecho, los datos dejan entrever que las ganancias de
peso gestacional aconsejadas desde el punto de vista médico y reales se correlacionan fuertemente [105, 106]. Varias intervenciones para fomentar la ganancia de peso
gestacional recomendada han incluido el consejo médico
como uno de los componentes de la intervención [107–
110]. Sin embargo, estas intervenciones no han sido en
general satisfactorias en cuanto a la mejora de la proporción de mujeres que ganan peso dentro de los límites recomendados [107] o sólo lo han sido en un subgrupo de
mujeres [108].
Numerosos médicos obstetras no proporcionan a sus
pacientes orientación alguna referente a la magnitud
apropiada de la ganancia de peso gestacional. En una encuesta nacional, sólo el 58% de los ginécologos obstetras
admitieron asesorar a sus pacientes gestantes sobre la ganancia de peso durante el embarazo ‘la mayor parte del
tiempo’, e incluso una proporción menor (35,7%) modificaron sus recomendaciones basándose en el IMC previo
al embarazo de sus pacientes [111]. Además, los médicos
obstetras que tienen que aconsejar a sus pacientes pueden
no estar recomendando los intervalos de ganancia de
peso gestacional de conformidad con las normas del
IOM. En una encuesta realizada en los años 2007 y 2008
en 58 médicos obstetras de Massachusetts, comprobamos
que sus recomendaciones sobre la ganancia de peso ges-
tacional divergían en general de las normas del IOM de
1990 [112]. Nuestros datos permiten suponer la necesidad
de una mejor difusión de las ganancias recomendadas a
los especialistas obstetras con objeto de proveerles de la
información correcta para asesorar a sus pacientes gestantes.
Aparte de recomendar las magnitudes correctas de ganancia de peso, los médicos también pueden tener que
aconsejar a las mujeres sobre cómo obtener estas ganancias recomendadas. El informe del IOM de 2009 no proporciona normas detalladas referentes a los componentes
específicos de la dieta ni a otras conductas para obtener
ganancias saludables. Son numerosos los médicos que
aducen no disponer de tiempo o conocimiento suficiente
para aconsejar a las mujeres en relación con comportamientos relacionados con el peso [112]. Además, los médicos obstetras pueden no sentirse cómodos comentando
conductas relacionadas con el peso o pueden percibir que
sus consejos no influyen sobre sus pacientes en el sentido
de inducir cambios [112]. El personal auxiliar especialmente formado, en el que destacan especialistas en nutrición, adiestradores sanitarios y personal de enfermería especializado en salud pública, puede ser útil para suministrar mensajes sobre nutrición y ganancia de peso saludable
a las madres gestantes [37, 113–115]. Por ejemplo, en 2008,
Wolff y cols. [37] asignaron aleatoriamente a 50 mujeres
gestantes obesas en Dinamarca, bien sea a 10 consultas
alimentarias de una hora de duración con un dietista entrenado o a la asistencia habitual. Las mujeres del grupo
de intervención limitaron satisfactoriamente su ingestión
energética y restringieron su ganancia de peso gestacional
total hasta un promedio de 6,6 kg, en comparación con
13,3 kg en el grupo de control. No obstante, el reducido
tamaño de la muestra y los diferentes entornos de atención
sanitaria han limitado hasta la fecha la adopción generalizada de estas estrategias de intervención.
Pocas intervenciones se han centrado en madres minoritarias que presentan un riesgo elevado tanto de subnutrición como de ganancia excesiva de peso. Además, en
ningún estudio las madres y sus hijos/as fueron sometidos a un seguimiento durante el periodo postparto con
objeto de evaluar el efecto de las intervenciones sobre los
desenlaces del estado de salud materno-infantil a más largo plazo. Es imprescindible la realización de más investigación para contribuir a que todas las mujeres obtengan
pesos gestacionales y comportamientos saludables, evaluando los desenlaces del estado de salud tanto a corto
como a más largo plazo.
En suma, los esfuerzos para ayudar a las madres a ganar peso dentro de los intervalos recomendados por el
Ganancia de peso durante el embarazo
Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28
Estrategias para obtener ganancias de peso
gestacional saludables
25
IOM durante el embarazo, son cruciales para mantener
el estado de salud de las madres y su descendencia. Es
probable que estos esfuerzos sean también económicos,
dado que una sola intervención podría beneficiar a la madre, a su hijo/a, a los embarazos futuros y a las generacio-
nes subsiguientes. La investigación en curso y la investigación planeada proporcionarán una mayor orientación
en los años venideros con respecto al mejor medio para
contribuir a que las mujeres obtengan ganancias de peso
óptimas.
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