Solicitud individual para acceder a información personal de salud

Solicitud individual para acceder a información personal de salud
Según la Ley de portabilidad y responsabilidad de seguros de salud, usted tiene derecho a tener acceso para
inspeccionar y obtener una copia de su información de salud contenida en un conjunto de registros designado. Este
derecho no se aplica a:
1. Notas de psicoterapia,
2. Información compilada en previsión razonable de una acción o proceso civil, penal o administrativo e
3. Información de salud protegida que esté:
a. Sujeta a las Enmiendas sobre laboratorios clínicos de 1988, Código de los Estados Unidos 42
párrafo 263a, al punto en que la provisión de acceso le estaría prohibida por ley; o
b. Exenta de las Enmiendas para el mejoramiento de laboratorios clínicos de 1988, que refiera a 42
CFR 493.3 (a) (2).
c. No disponible de acuerdo con la ley Federal o Estatal
Indique específicamente la información a la que solicita acceso y el motivo de su solicitud:
El IEHP actuará de acuerdo a esta solicitud en un plazo de 30 días a partir de la fecha antes indicada o de 60 días si
la información solicitada no es mantenida o no está accesible en el sitio de IEHP. Dicha acción le informará sobre la
aceptación de su solicitud y le proporcionará el acceso solicitado o le proporcionará una negación escrita explicando
los motivos de la negación y si tiene el derecho de que se revise la negación. Si la información solicitada está
contenida en más de un registro designado o en más de un lugar y se permite el acceso a ella, el IEHP sólo tiene la
obligación de proporcionarle acceso a la información contenida en uno de los conjuntos de registros designados.
Indique los medios a través de los cuales desea inspeccionar u obtener una copia de la información solicitada (fax,
correo, correo electrónico, en el lugar, etc. y proporcione la dirección necesaria):
Si el IEHP no puede producir con prontitud la información en la forma y formato que usted la ha solicitado, dicha
información se pondrá a su disposición como copia impresa, legible u otra forma o formato acordado. ¿Está de
acuerdo con recibir un resumen de la información solicitada en lugar del acceso?
Sí
No
El IEHP podrá imponer una tarifa para cubrir los costos de mano de obra, copia, franqueo y preparación de un
resumen de la información solicitada. ¿Está de acuerdo con dichas tarifas impuestas por el IEHP para proporcionarle
una copia o resumen de la información solicitada?
Sí
No
Nombre del miembro
N.º de ID IEHP de miembro
Firma del miembro
Fecha
PARA USO DEL IEHP Fecha en la que esta solicitud fue recibida por el IEHP