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REPRESENTACIÓN VOLUNTARIA EN EL PROCEDIMIENTO DE RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD REPRESENTANTE Nombre: __________________1º Apellido:_______________2º Apellido:____________NIF/NIE: _____________ Domicilio a efectos de notificaciones: _________________________________________________________ Teléfono fijo: ______________Teléfono móvil:________________Correo electrónico:_______________________ REPRESENTADO Nombre: __________________1º Apellido:_______________2º Apellido:____________NIF/NIE: _____________ Hijo/a de: _____________________________________ y de: __________________________________________ Domicilio: _________________________________________________________________________ IAPA: 376
Modelo: 3681
EL REPRESENTANTE DECLARA RESPONSABLEMENTE (Marcar (“X”) según corresponda) Que tiene bajo su guarda y cuidado a su representado por las siguientes razones: _____________________________________________________________________________________________
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Que a su juicio dicha persona no tiene capacidad de autogobierno, por padecer presuntamente enfermedades o deficiencias persistentes. Que el presunto incapaz tiene los siguientes familiares: Nombre y Apellidos Edad Parentesco Dirección _____________________________________ ________ ____________ _____________________________________________ _____________________________________ ________ ____________ _____________________________________________ _____________________________________ ________ ____________ _____________________________________________ _____________________________________ ________ ____________ _____________________________________________ Que en el supuesto de que prospere la solicitud que tiene formulada en nombre del representado, asume la obligación de administrar los derechos que pudieran reconocerse con la debida diligencia y en interés de la misma. Asimismo, se compromete a comunicar cualquier variación de las circunstancias personales y familiares, ya que pueden tener incidencia en los derechos que, en su caso, se reconozcan. Que pondrá en conocimiento de la Gerencia de Servicios Sociales de forma inmediata cualquier cambio que, en relación a la custodia del presunto incapaz, pueda acaecer en el futuro. SOLICITA Se admita esta representación voluntaria a efectos de representar a la persona representada indicada ante la Gerencia Territorial de Servicios Sociales de ________________ en el procedimiento de reconocimiento de su grado de discapacidad. En _________________________, a______ de___________________ de ___________ FIRMA REPRESENTANTE Los datos contenidos en esta solicitud se incorporarán a un fichero automatizado “Usuarios de los servicios sociales de Castilla y León” cuyo tratamiento se realizará conforme a la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El responsable de este fichero es la Gerencia de Servicios Sociales ante la que el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos por la Ley, por escrito, según modelos normalizados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero. Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012. GERENTE DE SERVICIOS SOCIALES DE CASTILLA Y LEÓN Imprimir