CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMÁGEN MAGNETICA

PATIENT LABEL
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
IMÁGEN MAGNETICA RESONANCIA (MRI)
y el CONTRASTE de la ANGIOGRAFİA
NOMBRE del PACIENTE:_______________________________FECHA DE el PROCEDIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO :_________________ La ALTURA :__________ El PESO:___________
Su médico ha ordenado una MRI/ANGIOGRAFİA de su ______________________________________
Este procedimiento utiliza las señales magnéticas para producir un retrato que el radiólogo interpreta. Una
inyección del contraste de MRI puede ser inyectada en una de sus venas. El material de contraste no es “un
tinte" ( a base de yodo), pero tiene la habilidad de destacar el área que se necesita ver.
RIESGOS DE el PROCEDIMIENTO PROPUESTO
Los beneficios, los riesgos posibles y las terapias alternativas para este procedimiento han sido discutidos
conmigo. Esta autorización es dada con la comprensión que cualquier tratamiento/procedimiento y
recuperación pueden implicar algunos riesgos y peligros. Los riesgos más comunes incluyen, pero no son
limitados a la reacción alérgica y la reducción en su función existente del riñón. Estos riesgos pueden ser
graves y posiblemente fatales. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) ha informado como
asociación entre la materia del contraste utilizada para este procedimiento y una condición médica grave
llamada Nephrogenic Fibrosis Sistémico (NSF), conocida también como Nephrogenic Fibrosing
Dermopathy (NFD).
NSF puede llevar a la formación excesiva de tejido conjuntivo en la piel y órganos internos. NSF ha sido
identificado en sólo individuos que tienen enfermedad renal moderada o severa. NSF es progresivo y puede
ser fatal. Es posible que haya un riesgo potencial en pacientes que experimenten insuficiencia renal (riñón)
debido a disfunción del hígado. Sin embargo, hay la posibilidad de NSF en individuos con enfermedad
renal leve o moderada antes de la inyección del contraste. Entiendo que si estoy preocupado de que puedo
tener enfermedad renal, yo tengo la opción para demorar el procedimiento y solicitar la evaluación
adicional de mi función de riñón. Entiendo que un MRI es una prueba diagnóstica realizada por el personal
calificado. Si desarrollo una condición médica durante o a consecuencia del MRI, yo por la presente
consiento a tratamientos de emergencia como sea necesario. Comprendo que para identificar cualquier
otros riesgos que puede intervenir con este procedimiento o pueda perjudicar mi salud, he contestado las
preguntas siguientes exactamente.
Por favor escriba cualquier alergia que usted tiene: _________________________________________
Rodee cualquier o todas las condiciones que puede tener y conteste las preguntas siguientes. Utilice
las líneas en el fondo de esta página para apuntar datos de cualquier condición que usted puede
tener.
Claustrofobia
Anemia de la Célula
hipertensión
enfermedad/insuficiencia renal
Bronquitis (frecuente)
Asma
Diabetes
Cáncer (primario)____________________________
Trasplante de Organo
Enfermedad Crónica de el Hígado
¿Esta embarazada, sospecha que pueda estar embarazada, o amamanta actualmente? Sí No
¿Espera tener un trasplante de hígado en el futuro? Sí No
Pacientes que son Claustrofóbicos necesitan toman valium y no pueden manejar por 4 horas después
de tomar valium.
Específicar su Condición:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Ha tenido cualquiera de los siguiente (por favor cheque sí o no )?
1. NO SI MRI
19. NO SI reparación de Aneurisma del cerebro
2. NO SI Marcapasos o alambres
20. NO SI reparación de Aneurisma del abdomen
3. NO SI Stimulator Neuro
21. NO SI Desfibrilador Cardiaco
4. NO SI cirugía de Corazón o cerebro
22. NO SI Prótesis o algun aparato ortodóntico
5. NO SI Rreacción Alérgica al Contraste de MRI 23. NO SI reemplazo de válvula de Corazón
6. NO SI Cirugía en la espalda y/o en el cuello
24. NO SI DIU (Dispositivo Intra-Uterino)
7. NO SI bomba de Infusión para el dolor
25. NO SI Expansor de Tejido (por ejemplo. Seno)
8. NO SI bomba de Insulina
26. NO SI implante de cóclea de la Oreja
9. NO SI Diálisis
27. NO SI Dentaduras/ Chapas Parcial
10. NO SI Filtros (Greensfield, etc.)
28. NO SI Injerto del pene
11. NO SI Ojo Artificial con alambres
29. NO SI crecimiento/fusión de Hueso
12. NO SI Agujeros en el Cuerpo: ________
30. NO SI Stents
13. NO SI Derivaciones
31.NO SI audífono
14. NO SI Parche de Medicina (lista de que tipo) : ___________________________________
15. NO SI ¿Tiene vendas en su herida que contienen plata?
16. NO SI Dispositivo Injerto (caté, un porte, chapa de metal, un tornillo o barras)
17. NO SI fragmentas de Metal en el ojo (astillas de oxidación/moliendo o soldaduras)
18. NO SI fragmentas de Metal en el cuerpo (metralla, o balas de BB)
POR FAVOR DE QUITARSE TODAS SUS JOYAS (menos anillos).
Riesgos de la Administración a un Paciente con Enfermedad Crónica Severa renal (cheque si es
aplicable□). Entiendo que hay riesgos potenciales asociados con el uso de agentes gadolinio basados en el
contraste a pacientes con enfermedad moderados a severas de renal, inclusive a pacientes en diálisis. He
sido aconsejado de los riesgos y beneficios a este procedimiento y alguna alternativa diagnóstica
disponible. Entiendo que un tratamiento del diálisis puede ser necesario después de este tratamiento.
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
He tenido la oportunidad suficiente de hablar de mi condición y tratamiento con mis médicos/practicante,
y/o sus socios, y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Creo que me han dado el
conocimiento de información y adecuado suficiente para tomar una decisión informada sobre el sufrimiento
del procedimiento propuesto. He leído y totalmente entiendo esta forma y voluntariamente autorizo mi
consentimiento a este procedimiento.
No Firme a menos que Usted Haya Leído Completamente y Ha Entendido Esta Forma.
___________________________________________ Fecha : ____________ Tiempo: _____________
Firma del Paciente o Guardián Legal
____________________________________________ Fecha: _____________ Tiempo: _____________
Firma del Asistente Profesional de Salud
Utiliza el idioma primaria del paciente, ____________________________, el intérprete reconoce la
comprensión del paciente y esta de acuerdo con la declaración asi arriba.
Intérprete:____________________________________ Fecha: ____________ Tiempo:___________
STAFF USE ONLY
Creatinine Level/Date: ___________________________ Creatinine Clearance: ____________________________
Contrast: Type _________________Amount _________ Injected By ________________Site _________________
Valium mg __________________ Valium Given at _________________________