MINISTERIO DE SALUD Licencia Médica Otorgada para cotizante ISAPRE La COMPIN, la Unidad de Licencias médicas o la Isapre, en su caso, podrán rechazar o aprobar las licencias médicas, reducir o ampliar el periodo de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. N° 3/1984 N° 3 003470654-9 SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR E|D|W|A|R|D|S| | | \ | APELLIDO PATERNO 2 6 1 2 0 1 4 FECHA OTORGAMIENTO |0| 1 | 3 J |O|S|E| APELLIDO MATERNO |M|A|N[U|E|L| I |2|5|1|1[2[Q|1J4| | 3|7| [M] FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO - 2 Documento firmado electrónicamente |U|N|O FIRMA TRABAJADOR N' DE DÍAS EN PALABRAS DE DÍAS 4 |1 |3j 1 |9 NOMBRES A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO Sólo para ucencias por enfermedad grave hijo menor tíu un ailo y posl nnlafes (Art. 199 y 200 del C. clol Trabajo) y juicio do adopción piona (Loy 18.QG7) APELLIDO PATERNO -D APELLIDO MATERNO FECHA NACIMIENTO A.3TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO 1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN 2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL 4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AÑO 5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO 6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL 7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO RECUPERABILIDAD Hj"! 1 = SI LABORAL *——' 2 = NO 1 = REPOSO LABORAL TOTAL 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL A = MAÑANA B = TARDE C = NOCHE REPOSO PARCIAL LUGAR DE REPOSO INICIO TRAMITE f~2~l 1 = SI INVALIDEZ L-—' 2 = NO -] ' FECHA DEL ACCIDENTE TRABAJO O DEL TRAYECTO 1 = SU DOMICILIO ' 2 = HOSPITAL 3 = OTRO DOMICILIO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3) DIRECCIÓN: CALLE;N°.DEPTO;COMUNA Noruega 6620 doplo 71. La Condes HORA MINUTOS FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-90247503 A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL |D|O|D|D|S[ | | APELLIDO PATERNO B E R G E R F R A N C APELLIDO MATERNO S C O 1 3 4 7 3 9 7 1 NOMBRES 1 = MÉDICO MEDICINA INTERNA REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIALIDAD 32~2323800/ AV. PEDRO MONTTS/N, Valparaíso Documento firmado electrónicamente TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres dias hábliles contados de la fecha de inicio del reposo. TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentarla licencia médica dentro de los dos dias hábiles contados de la fecho de emisión y cíoníro de/ período de vigencia. TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo. Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 de! Ministerio de Salud. Centro de Atención a Usuario l-med al telefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/ Página 1 de 3 MINISTERIO DE SALUD Licencia Médica Otorgada para cotizante ISAPRE La COMP1N, la Unidad de Licencias médicas o la Isapre, en su caso, podrán rechazar o aprobar las licencias médicas, reducir o ampliar el período de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. N" 3/1984 . |0 "_ N J r.ri~A-Tr.C[-¿ n UUo4/Ubb4-9 CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS (INFORMACIÓN DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD) nctt mWtta (K>M M IJF) ,T Ir.iboJ:*:™ arlado a AFC EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3} SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE SUBSIDIO POR II-JCAPACIDAO LABOftM. C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES (INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE) DESDE TOTAL DÍAS DÍA MES n 1 =SI 2 = NO ART. 13 El empleador deberá presentar la licencia médica ante el Servicio de Salud o [sapee correspondiente, dentro do los tres días hábiles de recepcionado el documento HASTA AÑO DÍA MES ANO \, FIRMA Y TIMBRE DEL Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud. Centro de Atención a Usuario l-med al telefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/ Página 3 de 3