Licencia Médica Otorgada para cotizante ÍSAPRE La COMPIN, la Unidad de Licencias médicas o la Isapre, en su caso, podrán rechazar o aprobar las ¡¡cencías médicas, reduciro ampliar e! periodo de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D,S. N" 3/1984 N°3 004338155-5 SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR G|O ü o í Y _ i | l | B | A N ElZJ. ¡ ! APELLIDO MATERNO APELLIDO PATERNO 0|1 0 6 2 0 1 5 ¡0|3| 1 |0| 1 O J 6 | 2 0 FECHA OTORGAMIENTO 5| FECHA INICIO REPOSO J|0¡A|Q|UJ1|N' |3|8¡ \M] EDAD SEXO 1 3 2 7 0 2 0 5 T R E S N' DE DÍAS Documento firmado electrónicamente N' DE DÍAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR A.2 IDENTIFÍCACIÓN DEL HIJO Soto para licencias por enfernadail grave hijo menor de un año y post natales [Art. 199 y 200 del G. del Trabajo) y juicio de adopdón plena (Ley 18.867) APELLIDO PATERNO -n APELLIDO MATERNO FECHA «ACIMIENTO A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO 1 " ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN 2= PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL. 4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AÑO 5 = ACCIDENTE DEUTRABAJO O DEL TRAYECTO 6 =• ENFERMEDAD PROFESIONAL 7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO RECUPERA8IL1DAD \ - \ - SI INICIO TRAMITE LABORAL ' ' 2 = NO INVALIDEZ FECHA. DEL ACCIDENTE TRABAJO O DEL. TRAYECTO TRAYECTO 2 ' T ' = st ' 2 * NO SÜLO PARA REPOSO PARCIAL I I ¡ A = MAÑANA 1 B = TARDE G = NOCHE LUGAR DE REPOSO ("TI 1 = SU DOMICILIO 1 ' 2 = HOSPITAL 3 = OTRO DOMICILIO JUSTIFICAR SI ES OTRO ¡3) AÑO DtRECClON: CALLE;N°;DEPTO;COMUNA 1=SI 2 = NO HORA MINUTOS 1 = REPOSO LABORAL TOTAL 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL JOSÉ ALCALDE DELANO 10200 DP.22-AUP.A, Lo Barnechea FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 02-29547931 A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL 0!N|Z|A|L[E¡Zl APELLIDO PATERNO 2|U¡Ñ|I|G{A| T [G|OlN|Z[A¡L|O| A L E J "6|3|7¡1J7¡4|8 NOMBRES APELLIDO MATERNO OTORRINOLARINGOLOGÍA 13626-3 REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIAÜDAD 1 =• MEDICO 2 n DENTISTA 3 = MATRONA 61Q3537/ LO FONTECILLA, Las Condes Documento firmado electrónicamente TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentarla licencia médica a su e/np/eat/or dentro de los tros días hábtiles contados de la /ec/ia de Inicio del reposo. TRABAJADOR tt-lDEP£NDIErtTE: Deberá presentarla Ucencia módica dentro ríe ¡os dos días hábiles contados da la fecha de emisión y dentro de! periodo {¡a vigencia. TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentarla Ucencia médica e su empleador dentro, de los dos días héb&as contados de la techa de Inicio de! reposo. Este formuiario es. válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud. Centro de Atención a Usuario I-med al telefono 02-7149500 o visite el sílio web hHp://www.Iicencta.cl/ Página 1 de 3 Licencia Médica Otorgada para cotizante ISAPRE La COMPIN. ia Unidad do Licencias módicos o la Isapre. en su caso, podrán rechazar o aprobar las licencias médicas, reducir o ampliar el periodo de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Arl. 16 D.S. N" 3/1984 CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS l'.-.i TKABAJAnCRESCEt SECTOR PRIVADO Y LOS TflA9AJADOF!ES DEL. SECTOÜ FUBUCO OEIJEN flEliISTHAR AMÍJl ACICWS í-li I Ab CXJI UF.'NAS C t) Y E CLJANCO COnRCSFOWV. i osTrwBAjArjoHFS DFI SECTOR PUBLICO OLE COTIZAIJ PAFIA DESAHUCIO v Afilíenos TRASPASADOS FN VIRTUD i;ct o r \ scci'to AIJEMAÍ. nmrrj REGISTRAR REMUNEHM::C¡:»ES FU iACOLur."iA n (INFORMACIÓN DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD) ccoiüo iHsriTijciófi PREVISIO.'IAl. nE(.'.uNEiwr.io;iKS if.ipONiBUTü Fxcci'TOií'j OSA:>I:-;JALF-:: cus ccnnc.f,^a:tn\A MES AL CUAL UN TERODO CLJPI=nian A UN ).•£!•> f ART IBTíFL U'»t,rt78 COflRESPOHRFJNIAS REMUNEfíACIONES I.'CS AfiO Itl'DlAS IK'POfl^DLE DESAHUCIO PARA TRABAJADORES CORP MUNICIPAL. ¥ PÚBLICOS pA!v.PENyio»EUvsAn!n(Tor>re<iUF) B C A SUBSBIOPOn ¡«CAPACIDAD 1 ABORA1. TOTAL REMUNEFÍACSCílCS IMPOIJIBLES Mgf£TO ri i¡'r;!As F EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE cCoico ütSTiiuciün TR^VISICNAL REMUNERACIONES ü.'POÍlint.lTS EÍCEPIO LAS OCASiONAl ES OUE COBRFKPCKnA A ME 3 AL CUAL lirj PFRKJDCI fiUPFRICr' A UHf/FS (AltT 111 Ofl tr4í.1DÍ6 CC-iífiÉSF'OriDEíJ LAS HEMUNERAClOííCS yag AÑO ti' DÍAS ¡K'PCfJIDI C DESAHUCIO PARA TRABAJADORES CCRP MUNICIPAL V PÚBLICOS TOTAL REMUNERACiONns IMCOHIBLCS PA.'TAPLIl^lO.'JESYSAlUDITOr'CeÜUF) n C * C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES (INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE) DESDE TOTAL DÍAS DÍA 1,'ES D: SUBSIDIO COH 1NÜAPACIOAO IABORM. uwra i) (•;> R!AS !- ir.ir o da M : cejic J nifo! í1,». r.JMjijn _o IF*:(LÍ tííí ÍM^^JJ^' ART. 13 El empleador dcborü presentar la licencia módica ante el Soivlclo (te Salud o Isapre correspuiutiunte, Uünlro do los Ircs üi.is hábiles tío recepeioníKlo el documento HASTA AÑO [«A. ¡,'ES A»O CÁMARA DE DIPUTADOS Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud. Centro de Atención a Usuario l-med al telefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.tlcancte.cl/ Página 3 de 3