DESCRIPCIÓN LEGAL DE LA RESIDENCIA:

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ASOCIACIÓN AMIGOS DE LOS ANCIANOS - RESIDENCIA SAN FRANCISCO
C/ Gomis, 53 46870 Ontinyent (Valencia)
Entrevista pre – ingreso
Apellidos: __________________________________________________________________________________________________
F. Visita: ___/___/_____
Nombre: ___________________________________
Persona de contacto: ________________________________________
F. Ingreso: ___/___/____
Edad: _____
Teléfono: ______________________
Nº asignado:
[ ] SÍ
DEAMBULACIÓN
Camina solo
[ ] SÍ
Ayudas técnicas
[ ] NO
ESTADO DE SALUD
CUAL: _____________________
[ ] NO
[ ] AYUDA DE TERCERA PERSONA
[ ] SÍ
[ ] Diabetes
[ ] Hipertensión
[ ] Ulceraciones
[ ] Ve
[ ] Oye
[ ] NO
[ ] Alergias
[ ] Alimentación
[ ] Otras: _______________________________
Demencia
[ ] Pañal
Contiene esfínteres
Frecuencia: ________________
Usa
[ ] NO
SITUACIÓN FAMILIAR
[ ] INDEPENDIENTE
A.V.D.
[ ] SÍ
INCONTINENCIA
_____
[ ] Sonda
Actualmente vive con: ___________________________________
Cuidador Principal: ___________________________________
[ ] Otros miembros de la familia. ¿Cuáles? __________________________________
RELACIONES SOCIALES
Se relaciona con
[ ] SÍ
Sale de casa
[ ] Vecinos
___________________________________
[ ] NO
OBSERVACIONES
Teléfono: 96 238 12 85
1
Fax: 96 238 91 70
ASOCIACIÓN AMIGOS DE LOS ANCIANOS - RESIDENCIA SAN FRANCISCO
C/ Gomis, 53 46870 Ontinyent (Valencia)
[ ] Jubilación
SITUACIÓN ECONÓMICA
Pensión
[ ] Incapacidad
[ ] Viudedad
Trámites Legales
[ ] Otras: _______________________________________
[ ] Triste
[ ] Depresivo
[ ] Autorización de Internamiento
[ ] Cambios frecuentes de Humor
[ ] SÍ
ESTADO DE ÁNIMO
Se comunica
[ ] Alegre
[ ] Irritable
TRANSTORNOS DE CONDUCTA [ ] Agresivo
[ ] Nervioso
[ ] Malhumorado
[ ] Violento
[ ] Activo
[ ] NO
[ ] No reconoce
[ ] Carácter fuerte
[ ] Ansiedad
[ ] No comprende
[ ] Manías
PERSONALIDAD
[ ] Preocupaciones especiales
[ ] Tranquilo
CAUSAS DEL INGRESO
[ ] Salud
TIPO DE INGRESO
[ ] Voluntario
TIPO DE RESIDENTS
[ ] Válido / a
[ ] Pasivo
[ ] Buen carácter
[ ] Rechazo familiar
[ ] Soledad
[ ] Obligado por las circunstancias
[ ] Semi – asistido / a
[ ] Fobias
[ ] Obsesión
[ ] Económica
[ ] Otras: _________________________
[ ] Decidido por otros
[ ] Asistido / a
[ ] Otros: _________________________
[ ] Supra – asistido / a
OBSERVACIONES
Ontinyent, 26 de Septiembre de 2003.
Teléfono: 96 238 12 85
2
Fax: 96 238 91 70
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