Disnea y asfixia:

Disnea y asfixia
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La Disnea se define como una sensación de falta de aire según la percepción del
paciente, por tanto estamos hablando de un síntoma subjetivo, ya que no siempre se
acompaña de síntomas o signos evidenciables por nosotros (taquipnea, aumento de
trabajo respiratorio...etc). El paciente nos referirá esta sensación como “falta de aire”,
“dificultad para respirar”, “fatiga”..... No toda disnea presenta insuficiencia respiratoria
Cuando nos enfrentamos a un paciente que refiere tener disnea, debemos de
confirmar la existencia de la misma intentando identificar su etipatogenia al tiempo que
instauramos un tratamiento sindrómico de urgencias.
Es de gran importancia el conocer los antecedentes respiratorios del paciente y la
forma de instauración del cuadro actual, con lo cual podremos encuadrar grosso modo
la disnea en:
-
Disnea Crónica con agudización
-
Disnea Aguda
Esta clasificación nos facilitará la aproximación diagnóstica, teniendo siempre
presente que un paciente con patología respiratoria crónica puede presentar una disnea
Aguda secundaria a una patología no relacionada con su proceso crónico (ejem un
paciente con bronquitos crónica puede presentar un cuadro de disnea súbita por un TEP)
La Disnea puede tener como origen infinidad de procesos, debiendo nosotros llegar
a un diagnóstico etipatogénico. La relación de las causas de disnea puede extensísima,
por lo que expondremos a continuación una relación de las causas mas frecuentes que
atendemos en urgencias-Emergencias:
1) Baja FiO2 inspirada:
a. Grandes alturas
b. Intoxicación por humo
2) Obstrucción de V. A. Superior:
a. Cuerpo extraño
b. Edema de Glotis
c. Estenosis fibrosas
d. Infecciones: amigdalitis, Epiglotitis, flemón periamigdalino
e. Quemadura de vía aérea
3) Obstrucción V.A. Intratorácica:
a. Asma Bronquial
b. EPOC
c. Inhalación de Gases
d. Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto
4) Enfermedades Parenquimatosas:
a. Infecciones: neumonías, TBC
b. Atelectasias
c. Fibrosis
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d. Alveolitis
5) Patología pleural:
a. Neumotorax
b. Derrame pleural: Hemotorax, quilotorax
6) Enfermedades Cardiovasculares:
a. Edema agudo de Pulmón.
b. TEP
c. Anemias
d. Hipovolemia
7) Alteraciones Músculo esqueléticas:
a. Traumatismos: fracturas costales, volet costal. rotura diafragmáticas,
heridas torácicas, traumatismos medula cervical....
b. Cifosis, Escoliosis extremas
c. Fatiga muscular
8) Origen SNC:
a. ACVA
b. Sobredosis Fármacos
c. TCE
9) Alteraciones Metabólicas:
a. Hipoglucemia
b. Cetoacidosis metabólica
c. Hipertermia
d. Obesidad
10) Origen neuromuscular:
a. Miastenia Gravis
b. Botulismo
c. Guillén-barre.
11) Tóxicos
12) Origen Psicógeno: Síndrome de Hiperventilación.
Ante toda Disnea debemos instaurar un tratamiento de urgencias al tiempo
que realizamos anamnesis y exploración del paciente. Veamos las medidas mínimas que
debemos realizar de entrada ante todo paciente con disnea:
-
Permeabilización de vía aérea
-
reposo absoluto: debemos impedir que el paciente se consuma más oxígeno del
preciso
-
tranquilizar al enfermo y familiares
-
tratamiento postural: lo habitual es que coloquemos al paciente el sedestación,
pero no debemos empecinarnos en ello, ya que es el propio paciente quien mejor
sabe que postura le permite una mejor ventilación. Evitar siempre el decúbito
supino.
-
Oxigenoterapia: de entrada mientras procedemos a historiar al paciente
debemos administrar oxígeno. La concentración variará en base a los valores del
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Pulsioxímetro y/o de la impresión de gravedad que tengamos, intentando
alcanzar Sat O2 <93%
-
Pulsioximetría
-
Monitorización cardiaca y de Tensión
-
Canalizar vía venosa y toma de muestras según grado de disnea.
-
Gasometría.
Al tiempo que se instauran estas medidas debemos explorar al paciente y recoger
la mayor información posible, la cual será facilitada mediante informes previos o por
familiares evitando en lo posible que el paciente realice esfuerzos para hablar.
Los datos de mayor interés son:
1) Antecedentes Personales:
- Patologías previas, haciendo hincapié enfermedades respiratorias y
cardiovasculares
- Tratamientos previos y el cumplimiento de los mismos
- Si patologías respiratorias conocidas: Grado de disnea (cuadro1), consultas e
ingresos previos, tratamiento.
- Hábitos tóxicos: Tabaco, Drogas Ilegales
- Alergias conocidas
2) Enfermedad actual: Forma de inicio
- Tiempo de Evolución
- Medicación que ha tomado
- ¿Qué estaba haciendo cuando se inicio la disnea?
3) Exploración:
- nivel de conciencia
- Actitud del paciente
- Trabajo respiratorio: tiraje intercostal, supraclavicular, respiración abdominal
- Frecuencia respiratoria
- Habla. Fluida, frases completas, palabras sueltas, no habla
- Coloración de piel y mucosas. Palidez, cianosis periférica o central
- Signos de hipoperfusión: sudoración, frialdad, relleno capilar >2 seg, palidez.
- Auscultación Pulmonar: auscultar todos los campos pulmonares comparando
ambos pulmones
- Auscultación Cardiaca: frecuencia, ritmo, ruidos sobreañadidos
- Exploración de extremidades. Edema, inflamación, signos tróficos, signos de
flebitis.
4) Exploraciones complementarias:
- Glucemia
- Gasometría
- Hematimetría con FR y bioquímica
- Espirometría: peak-flow
- Temperatura
- Rx
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- Gammagrafía
- Ecocardio
- TAC torácica
Tabla 1
GRADOS DE DISNEA
GRADO I
Disnea a grandes Esfuerzos
GRADO II
Disnea a Esfuerzos moderados (incapacidad para mantener el
paso de personas de la misma edad)
GRADO III
Disnea a Pequeños esfuerzos (andar 100 metros)
GRADO IV
Disnea en reposo o mínimos esfuerzos (vestirse)
Con todo lo expuesto debemos haber alcanzado un diagnóstico o una
aproximación diagnóstica que nos permita realizar un tratamiento etiopatogénico mas
concreto.
Ante un paciente con Disnea Aguda, el objetivo principal debe ser descartar
aquellas situaciones en las que debemos actuar de forma inmediata v.s. de aquellas
en las que podemos realizar una exploración mas detallada y “tranquila”
Con la finalidad de recordar las Emergencias que con más frecuencia que
producen Disnea en nuestro medio, podemos recurrir a la siguiente regla mnemotécnica:
D Escompensación EPOC
I
nsuficiencia Cardiaca
S
ustancias tóxicas
N eumotorax a tensión
E mbolismo pulmonar; cuerpo Extraño
A sma en estatus
No es el objetivo de este tema el revisar todas y cada una de las causas de disnea
antes citadas, sino que no centraremos en las agudizaciones del EPOC y Asma,
realizando al final del tema unas indicaciones genéricas referentes a la sospecha
diagnóstica, y actitud terapéutica del resto de otras patologías causantes de disnea y
relevantes en nuestro entorno.
AGUDIZACIÓN DE LA EPOC Y ASMA
La Enfermedad Obstructiva Crónica es una importante causa de
morbimortalidad entre las enfermedades crónicas del mundo, siendo la cuarta causa de
muerte a escala mundial; Igualmente el Asma es una enfermedad inflamatoria Crónica
de alta prevalencia (2-6% de la población española la padece), habiéndose calculado
que entre un 10-25% de los asmáticos presentan al menos un episodio de agudización
grave. En base a estos datos, es obvio que debemos conocer los síntomas y signos que
nos indiquen una agudización de estos procesos, conociendo los criterios de gravedad y
la pauta de tratamiento a administrar.
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La EPOC incluye la bronquitis crónica, Enfisema y Enfermedad de Pequeñas
Vías Aéreas. El Asma se trata como patología aparte, aunque no pocos EPOC tienen
hiperreactividad bronquial y muchos Asmas evolucionan a EPOC
I) ASMA:
Las medidas de urgencias que hemos mencionado con anterioridad (posición,
oxigenoterapia...) deben ser adoptadas de inmediato, mientras realizamos una
exploración rápida del paciente
1er escalón broncodilatadores inhalados: Betaadrenérgicos o anticolinergicos
Betaadrenérgcos:
Salbutamol 5 mg (1 ml ventolin) o Fenoterol 1 mg (4 gotas de Berotec)
Utilizar mitad de dosis en pacientes con cardiopatía isquémica
Anticolinérgicos (Bromuro de Ipatropio Atrovent 0´5 mg)
Valorar a los 20 minutos.
Si evoluciona bien se le ajustará su tratamiento de base (betaadrenérgicos
inhalados, corticoides inhalados y pauta corta de corticoides) y se sopesará el
ponerle dosis de metilprednisolona. Se enviará para seguimiento y control por su
medico de Cabecera.
2º Escalón: Cuando tras la primera dosis de Salbutamol o Atrovent no obtenemos
respuesta o bien de entrada cuando nos encontramos con un asma moderado-severo.
Atrovent + ventolin en aerosol pudiendo usarse a doble de dosis
En este escalón está indicado el uso de corticoides 0´6-1 mg/Kg
Teofilinas (aminofilina amp de 240 mg): siguen estando discutidas, contemplándose
en grados moderados severos que nos responden al tratamiento mencionado. Dosis
de 5 mg/Kg en 250 cc SG5% a pasar en 30 minutos (mitad de dosis si tienen
tratamiento con Teofilinas) seguida de una perfusión de 0´2-0´5 mg/Kg/h.
Todos los casos moderados-severos requieren ingreso hospitalario
3er escalón: si con el tratamiento anterior no obtenemos una adecuada respuesta iremos
repitiendo los aerosoles de broncodilatadores cada 20 minutos y valorar .
~ ventolin iv:: 0´5 mg de ventolin parenteral (1 amp) en 100 cc SC5% a pasar en
15-20 minutos
~ Adrenalina 0´5 mg SC pudiéndose repetir a los 5 minutos si no hay respuesta o
vía endovenosa 5 mg en 500 cc SG5% a 24 ml/h
Parámetros
Conversación
Conciencia
FR
Uso Musc. Acces.
Sibilancias
Sat. O2
Pulso
LEVE
GRAVE
Oraciones
MODERAD
A
Frases
Algo agitado
Agitado
Agitado
⇑
Raro
Final espiración
>95%
<100
⇑
Frecuente
Llamativas
90-95%
100-120
⇑⇑
Generalmente
Llamativas
85-90%
>120
Palabras
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PARADA
INMINENTE
No habla
Somnoliente/
confuso
+/- Bradipnea
Respirac. Abdomina
ausencia
<85%
Bradicardia
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PF (l/min)
%PF tras Bronc.
PaO2 con aire
ambiente
PCO2
300
>70%
150-300
50-70%
<150
<50%
---<33%
Normal
>60 mmHg
<60 mmHg
<50 mmHg
<35
<35
35-45
>45
En situaciones de gran severidad o parada respiratoria inminente que no responden a las
medidas anteriores debemos someter al paciente a Ventilación Mecánica:
~ Sedar: Ketamina (Ketolar) debido a que posee un efecto broncodilatador (0´5-2
mg/Kg); tambien podemos utilizar Propofol (Diprivan) 1-3 mg/Kg o midazolam
(Dormicum) 0´1-0´2 mg/Kg;
~ Relajar: el relajante neuromuscolar mas indicado es la aunque también se
puede utilizar Succinilcolina (Anectine) a dosis de 1mg/Kg o Vecuronio
(Norcuron) a dosis de 0´1 mg/Kg. El Rocuronio (Esmeron) está desplazando a
los dos anteriores, debido a su periodo de latencia muy corto, próximo al de la
succinilcolina y a su duración media similar al Vecuronio; Dosis de 0´6-1´2
mg/Kg
~ Parámetros del Ventilador:
o Ventilación asistida / controlada:
o FR. 8-12, V.
o V. Tidal: 5-7 ml/Kg, Fi O2=1,
o Ti/Te= 1/3. ⇑ tiempo espiratorio permite vaciado alveolar adecuado
o El uso de PEEP no es aconsejable
Actualmente la ventilación Mecánica No Invasiva está en estudio
II) EPOC:
Cuando el paciente con EPOC acude por un
cuadro de agudización, tan importante como el
tratamiento de urgencias de su cuadro de disnea es
el reconocer y tratar la causa desencadenante de
esta descompensación (cuadro1).
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(cuadro1).
Causas mas frecuentes
Agudización de la EPOC
Infecciones: suponen hasta un 50%
Broncoespasmo
TEP
Neumotórax
Sedantes
Fallo V. Izquierdo
Otras. Arritmias, traumas, fiebre..
Estos pacientes se nos presentarán con una disnea
más o menos marcada, con respiración profunda,
espiración
prolongada, abundantes runcus y
sibilancias, con tos más o menos productiva (a
diferencia la disnea de origen cardiaco suele ser
superficial, rápida, muy relacionada con la posición y con signos de éstasis venoso)
Al igual que es los demás procesos que den lugar a disnea, debemos iniciar las
medidas de urgencia, teniendo en estos casos la precaución de aportar oxigenoterapia a
la menor concentración posible con la que se obtenga Sat O2 > 90%, ya que
concentraciones mayores no suponen mejoría para el paciente y existe el peligro de
producir una hipercapnia.
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Durante la anamnesis y exploración debemos de ir buscando signos de gravedad
(cuadro 2) que nos orientan hacia una más que probable necesidad de someter al
paciente a Ventilación mecánica
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Cuadro 2
Criterios de gravedad del EOPC
Criterio clínicos
Criterios gasometricos
Taquipnea >35 rpm
· Pa O2 < 40 a pesar
oxigenación adecuada
Incoordinac. Toraco-abdom.
· PaO2/Fi O2 < 200
Incapacidad toser o hablar
· PH < 7.25
Signos de bajo gasto cardiaco
de
Encefalopatía hipercápnica
Una vez descartados los criterios de gravedad procederemos a tratar el cuadro de
disnea y broncoespasmo, al tiempo que buscamos y tratamos el factor descompensador
de la EPOC.
Tratamiento de la descompensación:
~
~
~
~
~
Postural: sedestación o como se encuentre más cómodo
Oxigenoterapia: % mínima con la que obtengamos Sat90%
Broncodilatadores: betamiméticos y/o Anticolinérgicos (dosis en asma)
Corticoides (dosis en asma)
Si se sospecha infección se instaurará tratamiento antibiótico, pero nunca como
profilaxis
~ Insistir en adecuada hidratación
~ Si con estas medidas no mejora, se procederá a traslado hospitalario mientras se le
pone perfusión de Teofilinas (dosis en asma).
En los casos que detectemos criterios de gravedad tanto clínicos como
gasometricos, debemos proceder a la sedo-relajación de estos enfermos, conectándolos
a ventilación mecánica, ajustando los parámetros del respirador igual que en los casos
de asma, con la finalidad de impedir un atrapamiento aéreo:
~ Parámetros del Ventilador:
o Ventilación asistida / controlada:
o FR. 8-12, V.
o V. Tidal: 5-7 ml/Kg, FiO2=1,
o Ti/Te= 1/3. ⇑ tiempo espiratorio permite vaciado alveolar adecuado
o El uso de PEEP no es aconsejable
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OTRAS
PATOLOGIAS:
APROXIMACION
DIAGNOSTICA
Y
ANTECEDENTES/ SOSPECHA DIAGNÓSTICA:
Durante el ejercicio
Aparece en reposo
Ortopnea
Estacional o relacionada con irritantes
Traumatismo reciente o inmovilización prolongada,
neoplasias
Enfermedad coronaria, valvulopatías, alteraciones
del rimo
Antecedentes EPOC
Disfagia, odinofagia, fiebre
HTA
Durante ingesta, pacientes con dificultad para
tragar, alteraciones mentales..
Alteración del nivel de conciencia, focalidad
neurológica, insuficiencia cerebro-vascular
Alergias medicamentosas, picaduras de insectos
Trastornos metabólicos
Fiebre, tos, dolor características pleuríticas
Exposición a humos o agentes químicos
Hábitos tóxicos, abusos medicamentosos
Traumatismo torácico y/o abdominal
Enfermedad cardiaca-pulmonar
Obstrucción, insuficiencia cardiaca aguda, TEP
Insuficiencia cardiaca, obstrucción vía aérea
superior por regurgitación
Asma
TEP
Insuficiencia cardiaca, EAP
Agudización de su proceso
Epiglotitis, abscesos periamigdalino o retrofaringeo
I. cardiaca por emergencia hipertensiva
Obstrucción por cuerpo extraño
Disnea de origen central
Edema glotis, anafilaxia
Disnea central por Acidosis metabólica
Bronquitis, neumonía
EAP no cardiogénico, Intoxicación por CO,
hiperreactividad bronquial
Disnea de origen central
Neumotórax, Fx-Volet costal, contusión pulmonar,
taponamiento cardiaco. Rotura diafragmática,
Lesión nervio frénico
Tabla 1
TERAPEUTICA:
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Disnea y asfixia
Signos de gravedad ante Disnea Aguda:
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Alteración del nivel de conciencia: sincope, somnolencia, agitación.
Cianosis .
Taquipnea >30 rpm, taquicardia >125 ppm
Dificultad para hablar frases completas
Uso de musculatura accesoria y/o incoordinación toracoabdominal, posición de trípode
Hipóxia (saturación HB < 90%)
Estridor inspiratorio: sospechar cuerpo extraño o Epiglotitis
Signos de bajo gasto: palidez, sudoración, relleno capilar >2 seg
Inestabilidad hemodinámica: Hipo o Hipertensión, taquicardia o Bradicardia.
Asimetría torácica
Sensación de muerte
Tratamiento:
• AEP: diuréticos, venodilatadores, inotropos, VMNI
• Obstrucción por cuerpo extraño: Heimlich, extracción mediante laringoscopia
directa; IOT selectiva
• Emergencia hipertensiva. Tratamiento hipotensor, diuréticos.
• TEP: sueroterapia, inotropos, tratamiento anticoagulante y sueroterapia
• Neumotórax: drenaje mediante punción torácica
• Taponamiento cardiaco: carga de volumen, inotropos, pericardiocentesis
• Arritmias cardiacas: tratamiento especifico
• Neumonías: tratamiento antibiótico, antipirético, fisoterapia respiratoria
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Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo