Situaciones Crítica en Medicina de Urgencias Capitulo 3. Tromboembolismo Pulmonar Definición Es la obstrucción a los flujos sanguíneos de arteria (s) pulmonar (es) generados por cualquiera de las causas mencionadas en el aparte de etiología. Etiología Coágulos sanguíneos provenientes usualmente de los miembros inferiores. Émbolos grasos: fracturas, neoplasias, transplantes, quemaduras, trauma cerrado de abdomen. Aire: trauma torácico, abortos, neumotórax, colocación de línea venosa central, por descompresión. Células neoplásicas. Embolia de líquido amniótico y otras (talco en empleo de fármacos endovenosos, etc.) Figura 1. Ilustración donde se demuestra la presencia de un embolo en la circulación pulmonar Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas del tromboembolismo pulmonar (TEP) reflejan el grado de obstrucción a nivel arterial pulmonar: a mayor grado de obstrucción, mayor es la sintomatología. A nivel cardiovascular se produce taquicardia, hipotensión y galope derecho en casos de embolia masiva, hasta llegar al shock cardiogénico (por compromiso derecho, se puede generar falla izquierda) Por lo tanto las manifestaciones de falla derecha son más manifiestas: galope derecho, impulso epigástrico, ingurgitación yugular. La falta de perfusión pulmonar genera hipoxemia y por lo tanto disnea, con aumento de la frecuencia ventilatoria En resumen, el cuadro clínico del TEP puede ir desde el paciente asintomático en los casos leves, síntomas frecuentes como la disnea inexplicada, taquicardia sinusal, dolor precordial, lipotimia, tos, hemotipsis en los casos leves a moderados, hasta el paciente en cor pulmonar agudo, shock cardiogénico o falla respiratoria en el contexto del TEP masivo. Ante un paciente quien tenga factores de riesgo, es imperativo proceder a descartar esta enfermedad. Para el diagnóstico se necesita fuerte sospecha clínica en paciente con factores de riesgo conocidos en especial, clínica previa de trombosis venosa (TVP). Tabla 1. Clasificación clínica para determinar la sospecha clínica de TVP y la de tromboembolismo venoso Variables Cáncer activo Parálisis, paresia, o colocación de férula Confinado en cama por mas de 3 días o cirugía mayor en las 4 semanas previas Sensibilidad aumentada en trayecto de vena profunda Toda la extremidad edematizada Diámetro de la pierna afectada mayor de 3 cm (con referencia 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior) Edema que deja fóvea en la extremidad afectada Venas superficiales dilatadas no varicosas Diagnostico alterno tan factible como la trombosis profunda Puntaje 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Probabilidad diagnostica Menos de 0 puntos: muy baja Entre 1 y 2 puntos: intermedia 3 o más puntos: alta Tromboembolismo pulmonar: El modelo creado por Wells y colaboradores incorpora los síntomas y signos, la presencia de diagnóstico alternativo, y la presencia de factores de riesgo. Con este modelo, la probabilidad clínica de embolia puede ser categorizada como baja (prevalencia de 2%), moderada (19%), alta (prevalencia del 60%). (Ver tabla 2) Tabla 2. Criterios de Wells Variable Signos clínicos y síntomas de TVP Diagnóstico alterno menos probable que TEP Frecuencia cardíaca mayor a 100 por minuto Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas TVP ó TEP previos Hemoptisis Cáncer: tratamiento activo ó en los 6 meses previos Puntaje 3.0 3.0 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0 Probabilidad pretest: Menos de 2 puntos: baja probabilidad De 2 a 6 puntos: probabilidad moderada Más de 6 puntos: alta probabilidad Ayudas diagnósticas Laboratorio clínico Hemoleucograma y sedimentación: leucocitosis con elevación de la sedimentación. Dimero D: solamente útil para descartar el TEP. Se eleva por encima de 300 g/ml (por ELISA) indicando activación del sistema fibrinolítico. Tiene una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad de 49%, con valor predictivo negativo del 100% y positivo cercano al 60%. Si se usa método con partículas de látex recubiertas con anticuerpos, la sensibilidad y especificidad caen, y el nivel de corte es 500 g/ml. En pacientes postquirúrgicos su interpretación es limitada por lo que no se recomienda y los puntos de corte se han establecido en más de 1000 g/ml. Se estima que su utilidad radica para aquellos pacientes ambulatorios no posquirúrgicos que llegan al servicio de urgencias con clínica sugestiva de TEP. Gases arteriales: solos rara vez son de utilidad diagnóstica, se presenta alcalosis, hipoxemia, hipocapnia, y aumento del gradiente alveolocapilar. Imaginología Electrocardiograma: El hallazgo más frecuente es la taquicardia sinusal. Puede apreciarse signos de sobrecarga derecha como rectificación o descenso del segmento ST así como la aparición de bloqueo de rama derecha. S1 Q3 T3 patrón de McGinn y White descrito en 1935 en 7 pacientes con TEP masivo produciendo cor pulmonar agudo; no es frecuente, cerca de un 30% de los pacientes lo presentan. Fibrilación Auricular-flutter auricular reportados en 0-5% de los casos. Los bloqueos Auriculoventricular no se observan con frecuencia pero pueden presentarse. Más común anormalidades en la onda T y el segmento STonda T usualmente son transitorias. Figura 2. Patrón de McGinn y White (S1Q3T3) Radiología simple tórax: Su primera opción es para descartar otras patologías importantes en el diagnóstico diferencial como neumotórax. Hasta un 50% de los pacientes pueden tener infiltrados y derrame pleural. Menos frecuente atelectasia, elevación de hemidiafragmas, cardiomegalia, aumento del diámetro de la arteria pulmonar con desaparición repentina y oligohemia segmentaría (signo de westermark) con perdida de volumen. Una radiografía normal no excluye el TEP. Figura 3. Arteria pulmonar ensanchada Figura 4. Infarto pulmonar Figura 5. Oligohemia derecha Figura 6. Derrame pleural izquierdo. Nótese el velamiento del ángulo costofrenico del mismo lado. Ecocardiografía: Evalúa cavidades cardíacas, se puede ver coágulos en arterias principales, datos indirectos de hipertensión pulmonar, con movimiento paradójico del septo. Se solicitara a todos los pacientes que tengan compromiso hemodinámico. Ejemplo: hipotensión arterial o evidencia de falla cardiaca derecha aguda. Duplex o triplex venoso de miembros inferiores: Evalúa la procedencia del coagulo que en mas del 90% de los casos es de los miembros inferiores. Un resultado negativo no descarta el TEP. Arteriografía pulmonar: Es el método de referencia con especificidad del 100%, tiene una morbilidad del 4%, y una mortalidad del 0.2%. Desde el punto de vista práctico se indica en: 1) Cuando se precise un diagnóstico ante la sospecha clínica elevada y pruebas no invasivas no concluyentes o negativas. Angiotac pulmonar: Tiene una sensibilidad del 95 al 100% y una especificidad del 97%. La sensibilidad es menor cuando él embolo es confinado a arterias subsegmentarias. Indicado en todos los pacientes con sospecha de TEP y es actualmente el estudio no invasivo mas empleado por la rapidez de resultados y la interpretación equivalente a la gammagrafía pulmonar. Gammagrafía de ventilación perfusión: Su utilidad actual se encuentra en aquellos pacientes quienes por falla renal se contraindique el empleo de medio de contraste, el angiotac no permite evaluar arterias subsegmentarias. Ha sido relegado por el amplio uso del angiotac. Criterios de ingreso a la UCI Paciente que se encuentre hemodinámicamente inestable y requiera de monitoría invasiva, en especial pacientes con enfermedades cardiopulmonares previas. Paciente candidato a trombolisis. Tratamiento Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar debe procurarse iniciar tratamiento inmediatamente, tener una línea venosa y administrar cristaloides para intentar sostener la presión arterial si el paciente se encuentra con colapso hemodinámico. Oxigeno, procurando mantener saturación mayor de 90% con la menor FiO2 posible. Se deberá evaluar la presencia de contraindicación para la terapia anticoagulante, como es la presencia de diátesis hemorrágica, cirugía mayor reciente, o cirugía de sistema nervioso central, hipertensión no controlada, hemorragia del tracto digestivo superior o ulcera péptica activa. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Heparina: Presentación: Frasco por 5 centímetros que contiene 5000U/cc. Dilución: En 250ml de dextrosa al 5% se diluyen 25.000U de heparina. Concentración final: 100U/cc. Dosis: inicie con un bolo de 80U/K y continué una infusión de 18U/K por hora, ajustando dosis acorde al control de TPT realizado 6 horas posteriores al inicio de la infusión con heparina de acuerdo con el esquema propuesto por Raschke (Ver tabla 3) El monitoreo de la anticoagulación con heparina se efectúa controlando el TPT, procurando mantenerlos en un promedio de 1.5 a 2.5 veces el control. En casos seleccionados (resistencia a la heparina, definida como la necesidad de más de 40.000 U/día.), se monitorizan niveles séricos que deberán estar entre 0.2 a 0.4 U/ml con sulfato de protamina, ó entre 0.3 a 0.6 U/ml con método amidolytico anti Xa. La trombocitopenia inducida por heparina, con o sin trombosis arteriales debe tenerse presente y por eso sé debe solicitar controles de plaquetas cada tercer día la primera semana y luego cada semana. La complicación más frecuente con este tratamiento es el sangrado (7 al 14%) se asocia al uso de aspirina, alcoholismo, falla renal y edad avanzada. Si el sangrado es mayor se debe revertir su efecto con protamina y hacer soporte hematológico con plasma rico en factores. Otras complicaciones a largo plazo son la osteoporosis, necrosis cutánea, alopecia, hipersensibilidad e hiperaldosteronismo. Se invoca el uso de heparina no fraccionada en pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables por su rápida acción intravenosa y su vida media plasmática de 60 minutos. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Son tan efectivas y quizá más seguras que la heparina no fraccionada. Enoxaparina: Presentación: ampollas de 20, 40, 60 y 80 U/ml Dosis: 1mg/Kg. cada 12 horas vía subcutánea Monitorización: no se necesita en la clínica. Complicación: sangrado que se corrige con plasma rico en factores. Warfarina: En general su uso se inicia temprano en la evolución del TEP: a las 6 horas de iniciarse heparinas de bajo peso molecular o al tener un TPT en rango terapéutico. Presentación: Tabletas de 1, 2.5, 5 miligramos. Objetivo: Adecuar el INR entre 2.0 y 3.0. Se deberá mantener por seis meses o indefinidamente si persiste el estado de trombofilia o si hay recurrencia. Complicaciones: El sangrado es la principal complicación, se maneja con vitamina K y soporte de derivados hemáticos. TROMBOLITICOS: La terapia trombolítica esta indicada en los casos de embolismo masivo acompañados de shock, en los demás casos no ha demostrado mejor supervivencia a 6 días que con la terapia convencional anticoagulante. Estreptoquinasa Dosis: 250.000 U en 30 minutos, seguidos por una infusión de 100.000U /hora, por 12 a 24 horas. Presentación: Frasco de 750.000 y 1.500.000U. Contraindicaciones: Alergias, cirugía mayor, reanimación por más de 10 minutos, politrauma reciente, sangrado por ulcera, diátesis hemorrágica, embarazo, e hipertensión no controlada. Es de tener en cuenta que el hecho de tener infecciones previas por estreptococo beta hemolítico, predispone a la resistencia por la aparición de anticuerpos que inactivan el producto. En estos casos se ha de incrementar la dosis de acuerdo al tiempo de trombina y niveles de fibrinógeno que no pongan en riesgo de sangrado al paciente. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA EN EL TEP Filtros en vena cava: Indicaciones: pacientes con contraindicación para la anticoagulación o aquellos que estando anticoagulados sigan embolizando. PROFILAXIS PARA TEP: Debe ser eficaz, con mínimas complicaciones, económica, de escasa monitorización de fácil uso, aceptada por personal medico y paramédico y que cubra todo el periodo de riesgo. Métodos físicos: Deambulación: su utilidad es limitada. Comprensión Neumática: Sin efectos secundarios, útil en pacientes con alto riesgo de sangrado. Muy efectiva en paciente ortopédicos. MEDICAMENTOS Anticoagulantes orales: Útil en cirugía de rodillas y en pacientes que se amerite profilaxis prolongada. Se pretende tener INR alrededor de 2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Mayor eficacia antitrombotica (efecto sobre factor Xa) que sobre factor IIa. En pacientes de bajo riesgo se usan a dosis de: Enoxaparina (Clexane®): 40 mg subcutáneo cada día. Pacientes con depuración de creatinina menor de 30 ml/min 20 mg subcutáneos cada día. Nadroparina Calcica (Fraxiparina®): 30 a 40mg subcutáneo día. Dalteparina sodica (Fragmin®): 5000U subcutáneo por día. En los de alto riesgo las dosis recomendadas son: Enoxaparina 60 mg subcutáneo cada día. Nadroparina 30 a 40 mg subcutáneo al día. Dalteparina 5000U subcutáneo por día. Su uso se indica dos horas previas a cirugía, y se lleva hasta el séptimo o décimo día. Bibliografía 1. Ansell JE. 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