MINISTERIO DE EDUCACION - SECRETARIA DE EDUCACION DIRECCION GENERAL DE EDUCACION SUPERIOR – INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCACION ARTISTICO - MUSICAL “DOMINGO ZIPOLI” – “ESCUELA DE NIÑOS CANTORES DE CÓRDOBA” FICHA EVOLUTIVA DE CONDICION FISICA DEL ESTUDIANTE – Ciclo lectivo 2014 Sres. Padres: La presente ficha tiene como objetivo conocer información actualizada del estado de salud de su hijo. Dicho conocimiento permitirá una conducta preventiva tendiente a disminuir los riesgos que alteren su salud. COMPLETAR TODOS LOS DATOS CON IMPRENTA MAYUSCULA APELLIDO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. NOMBRES: ………………………………………………………………….……………………………………..…………………………………. D.N.I:………………………….……………….. Fecha de nacimiento:……………………………………………........... Edad:……………. Sexo:……….…….. Grupo sanguíneo:……………..…….Factor:…………………………………….. Sala/Grado/Año:………………. Turno: Mañana y tarde. Instituto Superior de Educación Artístico-Musical “DOMINGO ZIPOLI” – Escuela de Niños Cantores de Córdoba Domicilio:……………………………….………………………………………………………………………………………… Localidad:…………………………………………………….Teléfono fijo:…… …………………………………………. Para usar en CASO DE EMERGENCIA Obra social:……………………………………………...… Nº de afiliado:……………………………………………….. Servicio de emergencia:…………………………………. Nº de afiliado:……………………………………………..… CONTACTO DONDE AVISAR Opción 1: ……………………………………………………………………………………………………Cel: …………………………………………….…………….... Opción 2: …………………………………………………………………………………………………..Cel: …………………………………………….…………….... Se debe completar todo lo solicitado, no debiendo quedar cuadrados en blanco a) Vacunación: ¿Su hijo tiene el esquema de vacunación completa? SI □ NO □ Especifique fecha de la última colocación de la vacuna antitetánica: (cuádruple)…………………………………………………….. b) Antecedentes alérgicos: (colocar SI – NO según corresponda) Este punto investiga la existencia de episodios alérgicos, que hayan requerido atención médica y/o tratamiento específico: Picaduras de insectos: Alergia alimentaria: Alergia medicamentosa: Otras: □ □ □ □ c) Patologías crónicas: (colocar SI – NO según corresponda) ¿Su hijo presenta una enfermedad de larga evolución con asistencia y control médico permanente? Enfermedad de chagas Diabetes Epilepsia Asma bronquial □ □ □ □ Hepatitis Bulimia Anorexia Otras □ □ □ □ ¿Qué medicamentos toma?................................................................................................................................ Dosis y frecuencia diaria:………………………………………………………………………………………………. d) Antecedentes quirúrgicos:………………………………………………………………………………………….. Operado de:…………………………………………….. Fecha:……………………………………………………… e) Antecedentes traumáticos Su hijo presentó fracturas, luxaciones, desgarros, etc. ¿En qué lugar? ……………………………………………………………………………………………………………………………… f) Oftalmológicos Dificultad:………………………………………………………………………………………………………………… g) Auditivo Dificultad:………………………………………………………………………………………………………………… Firma del Padre o tutor: Aclaración: Nº. de documento: EXAMEN MEDICO APELLIDO Y NOMBRE DEL ALUMNO/A: ……………………..……………………………………………………… Sistema cardiovascular: Normal:………………………………………………………………………………………………. Soplo funcional:………………………………………………………………………………… Arritmia:……………………………………………………………………………………………. Taquicardia:………………………………………………………………………………………. Otros:…………………………………………………………………………………………………. Sistema respiratorio: Normal:………………………………………………………………………………………………. Dificultades:……………………………………………………………………………………… Sistema osteoarticular Columna vertebral: Normal:………………………………………………………………………..……………………. Cifosis:……………………………………………………………………..……………………….. Lordosis:…………………………………………………………………..……………………….. Escoliosis:……………………………………………………………………………….…………. Antecedentes neurológicos:…………………………………………………………………………………………………….……………. APTO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FÍSICAS Y SALIDAS DE LA PROGRAMACIÓN ESCOLAR. Lugar y fecha:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Firma y sello del médico