HEMANGIOMA DEL HILIO RENAL - Revista Argentina de Urología

HEMANGIOMA DEL HILIO RENAL
Por el Dr. JUAN JOSE PEREDA
(de Mar del P l a t a )
El hemangioma de la porción superior del tracto urinario es, una afección
poco frecuente, cuyo diagnóstico se realiza en la mayor parte d<e los casos en
el acto operatorio y muy amenudo es simplemente un hallazgo de autopsia.
FuémVirchow
el que en el año 1867 describió el primer caso auténtico
de angiomatosis renal observado al practicar una autopsia. Correspondió a
Morris eh el año 1901 y a Fenwick en 1903 el reconocimiento clínico de
dicha, afección.
En abril de 1934 Gayet, Gabrielte y Martín reunieron: 2'5 casos con
motivo de una nueva observación publicada en el Journal d'Urologie y entre
nosotros Cevaltos y Trabucco en el año 1936 elevan este número a 36. Riley y
Swana en 1941 incluyendo una observación personal llegan a 37 observaciones
y-en 1951 Butt y Berry en una publicación que tiene como base el haber hecho
el diagnóstico preoperatorio del hemangioma, al efectuar la revisión bibliográfica totalizan 55 observaciones. Esta cifra, sin embargo, no está de acuerdo
con el'estudio estadístico de Lazarus y Markus hecho en setiembre de 1947
donde luego de una minuciosa revisión de la literatura analizan 70 casos de
hemangiüma, renal, ni con «1 estudio estadístico de Me Crea que en 1951 analiza 73 comunicaciones sobre el mismo tema.
A. partir de entonces sólo hemos encontrado dos comunicaciones en la
literatura americana y lina en la francesa.
Entre nosotros salvo involuntario error sólo se han hecho 4 observaciones, con lo que la nuestra elevaría el número a 5 hasta la fecha.
Hjstoria clínica: J. fC, argentino, 4 4 años, albañil, casado.
El día 15 de marzo de 1 9 5 5 concurre a nuestra clínica privada y manifiesta que el
día 1 0 del m i s m o mes, bruscamente se v i ó atacado de u n fuerte dolor en la región l u m b o ilíaca izquierda que, de acuerdo a sus referencias, presentaba todas las características de un
cólico renal. Asistido en esas circunstancias por un colega, le sedó el dolor por medio de una
inyección y le indicó hacer un urograma excretor. Efectuamos el urograma y .como le dijeran
debía ser operado del riñon, viene a consultarnos.
Se trata de un hómbre en m u y buen estado físico, que trabaja en la construcción y que
siempre ha g o z a d o de buena salud. N o existen antecedentes urológicos y por más que se
ahonda el interrogatorio, niega haber padecido dolores u haber observado algún trastorno
urinario.
E n el m o m e n t o actual, pasado el cólico renal, ha recuperado su estado físjeo, encontrándose en perfectas condiciones.
L o s ríñones no se palpan y n o se hallan signos dolorosos renoureterales. Las orinas
son limpias. Próstata con caracteres normales. El examen citoscópico solo acusa un retardo en
la eyaculación del orificio ureteral izquierdo.
El urograma permite observar uña imagen pielocalicial derecha normal y un desplazamiento perifericouronefrósico de los cálices superior y medio del riñon izquierdo con falta de
relleno de pelvis y cáliz inferior (Fig. N ' 1 ) . A fin de completar su estudio, se le indican
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Figura 3
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Figuri
4
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análisis de sangre y o r i n a y u n a u r e t e r o p i e l o g r a f í a ascendente. L o s r e s u l t a d o s o b t e n i d o s f u e r o n
los s i g u i e n t e s :
Orina:
D e n s i d a d . 1 . 0 2 1 ; úrea, 1 4 , 5 0 % » ;
c l o r u r o s , 6 , 5 0 '/<.,.. N o se o b s e r v a n elem e n t o s a n o r m a l e s . Sangre:
A z o e m i a , 0 , 3 8 gs. %o\ glucemia. 0 , 9 6 %$.'/<<.
Ureteropielografía
ascendente:
Se practica s o l a m e n t e del l a d o i z q u i e r d o .
U t i l i z a m o s y o d u r o de s o d i o al 1 3 , 7 5 % c o m o m e d i o de c o n t r a s t e y al practicarla lo hacem o s con el c o n t r o l de la p a n t a l l a radioscópica. P u d i m o s así c o m p r o b a r q u e al inyectar el m e d i o
o p a c o , lo p r i m e r o q u e se rellena son los cálices superiores d i l a t a d o s ( F i g . N"? 2, a ) y luego
p o c o a p o c o va rellenándose la pelvis y los cálices m e d i o s e i n f e r i o r e s ( F i g . N 9 2, b y F i g . N " 3 ) .
L a i m a g e n r a d i o g r á f i c a t o m a d a en esas condiciones n o s p e r m i t e o b s e r v a r la d i l a t a c i ó n
y d e f o r m a c i ó n de la pelvis renal y el a l a r g a m i e n t o , d e f o r m a c i ó n y d i l a t a c i ó n de los cálices,
imágenes q u e a t r i b u í m o s a u n p r o c e s o q u e c o m p r i m e y d e s p l a z a el sistema pielocalícial de d i c h o
r i ñ o n . U n a placa en d e c ú b i t o lateral c o n f i r m a n u e s t r a sospecha ( F i g . N " 4 ) al m o s t r a r n o s u n a
imagen típica de u n p r o c e s o t u m o r a l q u i s t i c o con d e s p l a z a m i e n t o de la pelvis y a l a r g a m i e n t o
de los cálices.
C o r t e de r i ñ ó n p o r la c u r v a t u r a m a y o r . A nivel del h i l i o se observa u n
t u m o r h e m o r r á g i c o q u e p e n e t r a en el p a r é n q u i m a renal d e s t r u y é n d o l o p e r o
r e s p e t a n d o u n a delgada capa de cortical.
E l e s t u d i o h i s t o l ó g i c o revel?
e s t r u c t u r a de h e m a n g i o m a c a v e r n o s o .
Se p r o p o n e la i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a q u e f u é aceptada p o r el e n f e r m o , p o r lo q u e se
i n t e r n a con d i c h o f i n .
Operación:
2 8 de m a r z o de 1 9 5 5 . Anestesia general ( P e n t o t h a l - N o v o c a í n a ) . Incisión de
F l a u m e r con resección de la X I P costilla. Se llega al ó r g a n o , se le e x t e r i o r i z a , c o m p r o b á n d o s e
q u e se t r a t a de u n r i ñ ó n a u m e n t a d o de t a m a ñ o , si bien con u n a f o r m a c o n s e r v a d a . E n la
z o n a h i l i a r se observa u n a f o r m a c i ó n quística h e m o r r á g i c a de color r o j o o s c u r o , del t a m a ñ o
de u n h u e v o de p a l o m a , q u e a p a r e n t e m e n t e o c u p a la pelvis renal. Se aisla el uréter y se
c o n s i g u e asi i d e n t i f i c a r la pelvis, q u e en realidad se halla adosada a la cara a n t e r i o r de la
f o r m a c i ó n q u í s t i c a . A p u n t a de gasa se consigue liberarla de sus adherencias, c o m p r o b á n d o s e
q u e la t u m o r a c i ó n es e n c a p s u l a d a y p e n e t r a d e n t r o del p a r é n q u i m a renal.
A n t e la certid u m b r e de e n c o n t r a r n o s - en presencia de u n a n g i o m a , p r a c t i c a m o s la n e f r e c t o m í a . Esta se
e f e c t u ó sin n i n g u n a d i f i c u l t a d . Cierre en tres p l a n o s , p r e v i o d r e n a j e de r u b b e r d a n .
buenas
Post-operatorio:
condiciones.
Sin
inconvenientes.
Examen
anatomopatológico
el s i g u i e n t e i n f o r m e :
practicado
A
los
10
dias
el e n f e r m o
p o r el P r o f . D r .
Eduardo
es d a d o
F.
de
Lazcano.
alta
c|
presenta
Macroscopia:
R i ñ ó n a u m e n t a d o de t a m a ñ o , en c u y o h i l i o se o b s e r v a u n a f o r m a c i ó n
quística l i m i t a d a p o r u n a cápsula c o n j u n t i v a delgada, en c u y o corte se ven n u m e r o s a s cavidades
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irregulares llenas de sangre. T i e n e t o d o el aspecto de u n h e m a n g i o m a , q u e m i d e en s e n t i d o
transversal bVi cms., en s e n t i d o vertical 4 cms. y q u e ha n a c i d o en el seno de la grasa b i l i a r
a p a r e n t e m e n t e "fuera de las cavidades pielocaliciarias. C o m p r i m e el p a r é n q u i m a renal s u p r a y a s e n t e
a t r o f i á n d o l o . E n el r i ñ o n se ven n u m e r o s o s i n f a r t o s a n t i g u o s corticales, g r a n u l a c i o n e s f i n a s y
p e q u e ñ o s focos h c m o r r á g i c o s sobre la s u p e r f i c i e de d e c a p s u l a c i ó n .
Microscopía:
F i j a c i ó n en f o r m o l , i n c l u s i ó n en p a r a f i n a y coloraciones de r u t i n a .
El estudio h i s t o l ó g i c o m u e s t r a imagen de a n g i o m a cavernoso, viéndose n u m e r o s o s vasos
s a n g u í n e o s de d i f e r e n t e f o r m a y calibre, a l g u n o s m á s o m e n o s c o n s i d e r a b l e m e n t e d i l a t a d o s .
E n general se t r a t a de capilares, m u c h o s de los cuales h a n s u f r i d o necrosis de la p a r e d
y t r o m b o s i s . E n el c o n j u n t i v o intresticial se ve t e j i d o a d i p o s o , esclerosis, h e m o r r a g i a s con m a c r ó f a g o s cargados p o r h e m o s i d e r i n a e i n f i l t r a c i ó n l i n f o p l a s m o c i t a r i a . M u c h o s de los h i s t i o c i t o s
se h a n t r a n s f o r m a d o en células x a n t o m a t o s a s p o r f a g o c i t o s i s de grasa. El r i ñ o n en sí p r e s e n t a
lesiones de arterio y a r t e r i o e s d e r o s i s .
Diagnóstico:
H e m a n g i o m a c a v e r n o s o de h i l i o renal.
M i c r o f o t o g r a f í a a p e q u e ñ o a u m e n t o d o n d e se ven g r a n d e s cavidades vasculares separadas p o r t a b i q u e s c o n j u n t i v o s i n f i l t r a d a s p o r células i n f l a m a t o r i a s
y xantomatosas.
Consideraciones:
Indudablemente, es de excepción encontrar un hemangioma de riñon del tamaño que presenta el de nuestro caso sin haber tenido
otra manifestación que un cólico renal. En efecto, la hematuria es el síntoma
fundamental de esta enfermedad, cuyo diagnóstico preoperatorio es difícil de
efectuar en primer lugar, por lo poco frecuente de la afección y en segundo
lugar porque los estudios complementarios, en su mayoría no aportan pruebas
fehacientes que permitan asegurar la existencia de dicha entidad nosológica.
La hematuria, sea persistente y abundante o intermitente; con intervalos
de días, meses o años, con o sin coágulos, es un signo patognomónico de múltiples afecciones renales y establecido por el examen endoscópico su origen uni
o bilateral, solamente el laboratorio y la radiología nos podrán permitir llegar
al diagnóstico diferencial de la afección.
N o existen en general elementos anormales en la orina, pero no es este
tampoco un signo exclusivo del hemangioma, pues otras afecciones incluso la
nefritis hematúrica, en múltiples ocasiones presenta orina con estas características.
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Las imágenes radiográficas están supeditadas a la localización y el tamaño
del tumor. En efecto solamente los angiomas papilares o los situados en la
cavidad pielocalicial pueden presentar diferentes imágenes radiográficas. Sin
embargo ninguna de ellas es característica, pues unas veces, por el pequeño
tamaño del angioma nos encontramos ante imágenes normales, o discretísimas
dilataciones; otras veces pequeños defectos de relleno o imágenes lacunares que
bien pueden ser originados por papilomas u otros tumores benignos pielocahciales; por último y es lo excepcional los -grandes angiomas que al ocasionar
modificación morfológica del sistema excretor pielocalícial, nos llevan ál diagnóstico de los grandes tumores y quistes renales.
El dolor, síntoma de excepción, casi siempre es provocado por la evacuación de pequeños coágulos y otras veces y en forma mucho más, excepcional, como único síntoma, tal como el que motiva la presente comunicación
apareciendo en forma franca con todas las características del cólico nefrítico.
En cuanto al tratamiento de este tipo de tumores del riñón, si bien hay qüien
ha intentado a veces con éxito y otros sin él, la cirugía conservadora; ésta solamente podría ser aplicada en angiomas pequeños, localizados en un polo y
muy especialmente si nos encontramos con un riñón opuesto deficiente.
N o estamos de acuerdo que sea esta la terapéutica más, racional y sólo sí,
como caso de excepción. Generalmente nos encontramos frente a enfermos debilitados, anemizados y sólo la nefrectomía nos dará la absoluta seguridad
para la curación del paciente.
Resumen:
Se comunica un caso> de angioma del hilio renal de gran
tamaño y se practica una ligera revisión de la bibliografía.
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