Las infecciones vinculadas a los dispositivos antiarrítmicos

ARTÍCULO DE REVISIÓN
Las infecciones vinculadas a los dispositivos antiarrítmicos implantables
Hyun S. Yoo, Julio D. Pastori, Pablo A. Chiale
Laboratorio de Electrofisiología y Arritmología Intervencionista. División Cardiología. Hospital General de Agudos José M. Ramos
Mejía
Rev Electro y Arritmias 2009; 4: 131-138
En las últimas décadas, la población de pacientes portadores de dispositivos cardíacos eléctricos implantables
creció de manera exponencial debido, por una parte, a que
la prolongación de la expectativa de vida se asocia con
una incidencia mayor de trastornos de ritmo y, por otra,
a los progresos tecnológicos en esos dispositivos, cuya
confiabilidad y versatilidad amplió el espectro de sus
indicaciones. Se estima que en el mundo existen más de
3.000.000 de pacientes con marcapasos definitivos y más
de 180.000 pacientes con cardiodesfibriladores automáticos implantables . Si bien la tasa de las complicaciones que
involucran a estos dispositivos descendió en concordancia
con las mejoras tecnológicas y con la simplificación de la
técnica de implantación, las infecciones aún se asocian
con una morbimortalidad significativa. En la actualidad,
la tasa anual de infecciones vinculadas a los dispositivos
antiarrítmicos implantables se ubica entre el 0,1% y el 7%,
cifra que resulta exigua cuando se la compara con el 16% al
19% que existía en los albores de la estimulación cardíaca
permanente.2, 3, 4, 5, 6, 7
Sin embargo, de acuerdo con los datos aportados por el
registro de una compañía de seguros de salud, realizado
en los Estados Unidos de Norteamérica durante el período
1990 – 1999, el porcentaje de dispositivos cardíacos eléctricos implantables mostró un incremento del 48%, mientras
que en el mismo lapso la tasa de infecciones vinculadas
a ellos se incrementó el 124%. Es destacable que la incidencia de infecciones en los cardiodesfibriladores implantables supera a la de los marcapasos definitivos, con tasas
comprendidas entre el 1% y el 12%, un hecho que se debe
a las mayores dificultades en la técnica de implantación
y al tamaño todavía excesivo del generador, que predisponen para esa complicación. Klug y col., en un estudio
prospectivo y multicéntrico que incluyo a 6.319 pacientes,
comunicaron 44 casos de infecciones asociadas con los
dispositivos antiarrítmicos implantables (0,68%). La presencia de fiebre en las 24 horas previas al implante (OR:
5,83; IC: 95% 2,00 a 16,98), la utilización de marcapasos
transitorios (OR: 2,46; IC: 95% 1,09 a 5,13) y las reintervenciones tempranas (OR: 15,04; IC: 95% 6,7 a 33,73) son
fuertes predictores de esta complicación8. Además, Sohail
y col. publicaron que el antecedente de infecciones de los
dispositivos implantados con antelación, las enfermedades
oncológicas, la desnutrición, la diabetes, el tratamiento
prolongado con corticosteroides o con fármacos oncológiCorrespondencia: Centro de Arrítmias Cardíacas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Dirección: Gral. Urquiza 609 C.A.B.A.
Tel: (54-11) 4931-4046 o 4127-0246 FAX: (54-11) 4956-2102
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Los autores declaran no haber ningún tipo de conflicto de intereses
cos, la presencia de una vía venosa central y el implante de
más de dos catéteres-electrodo son los factores de riesgo
principales para el desarrollo de infecciones que involucran
a los dispositivos cardíacos eléctricos implantables9.
El manejo de los pacientes que padecen de esta complicación trae aparejado un impacto económico negativo considerable debido a períodos prolongados de hospitalización
y terapias antibióticas, al costo del reemplazo del sistema
implantado y a la reiteración de las cirugías. Se estima que
en los Estados Unidos de Norteamérica el costo promedio
de cada marcapasos definitivo infectado es de U$S 24.000
y el de cada cardiodesfibrilador automático implantable es
de U$S 57.000.10
La etiología
Los microorganismos Gram positivos, que forman parte de
la flora normal de la piel, son los agentes patógenos que con
mayor frecuencia se hallan implicados en las infecciones
que involucran a los marcapasos y los cardiodesfibriladores
automáticos implantables. El Staphylococcus aureus y el
Staphylococcus epidermidis son los agentes patógenos responsables de más del 80% de las infecciones. Por su patogenicidad, el Staphylococcus aureus es el microorganismo
que causa las infecciones tempranas del catéter-electrodo
y de las estructuras cardíacas. En cambio, otros microorganismos de menor virulencia como Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Corynebacterium spp., bacilos Gram negativos (Escherichia coli,
Proteus spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Salmonella typhimurium y Pseudomonas aeruginosa) y los hongos (fundamentalmente Candida spp.) se hallan con mayor
frecuencia en las infecciones tardías11, 12, 13 . También se ha
descrito que la infección llega a ser polimicrobiana hasta
en el 20% de los casos, en especial en pacientes diabéticos
o inmunocomprometidos14 .
Los microorganismos llegan al dispositivo por tres mecanismos. El más frecuente se debe a la contaminación durante el acto quirúrgico y depara infecciones habitualmente tempranas. Una infección contigua puede extenderse y
comprometer al dispositivo, como ocurre en las erosiones
mecánicas de la piel causadas por el generador o por los
catéteres-electrodo. Por último, la siembra hematógena por
bacteriemias es, en cambio, muy inusual, excepto cuando
el microorganismo implicado es el Staphylococcus aureus.
Las manifestaciones clínicas
La infección asociada con los marcapasos definitivos y
los cardiodesfibriladores automáticos implantables puede
clasificarse en temprana o tardía, en función del tiempo
transcurrido desde el implante o la última manipulación.
La infección temprana representa aproximadamente un
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tercio de los casos y suele manifestarse en los primeros 3
meses (generalmente antes de las 2 semanas del implante)
como resultado de una contaminación en el momento de
la cirugía. La variedad tardía es la más frecuente y ocurre
después de los 3 meses desde la implantación y su evolución es más tórpida15, 16.
Sohail y col. publicaron que el tiempo transcurrido entre la
implantación del marcapasos y la aparición de la infección
en 138 pacientes con marcapasos y 51 pacientes con cardiodesfibriladores implantables fue, en promedio, de 415
días para los primeros y de 125 días para los últimos. Esta
diferencia temporal en la aparición de la infección estaría
relacionada, al menos en parte, con el hecho de que los pacientes con cardiodesfibriladores tienen mayor incidencia
de infecciones por Staphylococcus aureus y los marcapasos, por Staphylococcus coagulasa negativo17.
La manifestación clínica de las infecciones vinculadas a
los dispositivos cardíacos eléctricos implantables depende
del tipo de presentación (del “bolsillo”, del generador, del
generador y los catéteres-electrodo o sólo de los catétereselectrodo), de la vía elegida para la implantación (intravascular o epicárdica), del microorganismo implicado y del
estado general del paciente.
Es habitual distinguir tres variedades:
a. Infecciones que involucran de manera exclusiva al
generador. Es la forma más frecuente de presentación
(70% de los casos) y compromete al “bolsillo” subcutáneo o retropectoral14. La infección ocurre durante
la implantación del dispositivo. Se caracteriza por la
aparición de síntomas y signos locales, como dolor,
eritema, edema, y eventualmente supuración purulenta a través de la incisión quirúrgica no completamente
cerrada o de un trayecto fistuloso. En la infección aislada del bolsillo del generador, los hemocultivos son
negativos en el 80% de los casos. Las figuras 1A y 1B
Figura 1 A. Exteriorización del
generador de un marcapasos
por decúbito del bolsillo.
Figura 1 B. Ulceración de la
piel por decúbito del “bolsillo”
del generador de un marcapasos.
muestran ejemplos de este tipo de presentación.
b. Infecciones que comprometen al generador y a los
catéteres-electrodo. La infección concomitante de
los catéteres-electrodo está presente en menos del
20% de los casos y puede afectar tanto a la porción
extravascular como a la intravascular. Es habitual su
aparición tardía, varios meses luego del implante, y
se acompaña con bacteriemia y fiebre persistente18, 19.
En estos casos, la infección local del generador avanza
por el catéter-electrodo en su trayecto por los tejidos
blandos, por el sistema venoso, o por ambos, hacia el
endocardio (valvular o no valvular) y aún el trayecto
hasta el epicardio en los casos en que se emplea esta
vía de abordaje. Las infecciones intravasculares profundas pueden involucrar a la válvula tricúspide y/o a
132
los sitios de inserción de los catéteres-electrodo en las
cámaras cardíacas (aurícula derecha, ventrículo derecho, o ambas) e incluso a los trombos que se forman
alrededor de los electrodos en el sistema venoso o en
las cavidades cardíacas. Esta forma de presentación
suele acompañarse con manifestaciones sistémicas:
fiebre elevada, escalofríos y quebrantamiento general
y ocasionar complicaciones graves, como trombosis
venosa profunda, embolia séptica y shock que deparan
una mortalidad del 40% si no se implementa con rapidez el tratamiento adecuado.
c. Infecciones exclusivas del trayecto intravascular de los
catéteres-electrodo. Esta forma de presentación es rara
ya que se presume que, como cualquier material protésico, los catéteres-electrodo comienzan a ser recubiertos por neoepitelio y fibrosis desde el momento mismo
de la implantación, lo que dificulta su colonización
por microorganismos desde un foco distante pasados
los tres meses desde la implantación. Los microorganismos responsables, en especial el Staphylococcus
aureus, poseen en su superficie celular proteínas como
las fibronectinas A y B, que son moléculas de adhesión
que unen al microorganismo de manera irreversible
con la matriz extracelular que cubre la superficie del
catéter-electrodo. La unión del microorganismo con
la superficie del catéter-electrodo genera a su vez un
biofilm constituido por los propios microorganismos,
proteínas y componentes celulares, que conforma una
barrera de protección contra la respuesta inmune del
huésped (que es incapaz de remover los gérmenes
contenidos en el biofilm) y un medio metabólico local
capaz de modificar la sensibilidad para los antibióticos. En estos casos, los signos locales de infección que
indican una complicación infecciosa están ausentes.
El diagnóstico diferencial de este tipo de presentación
con las bacteriemias provocadas por un foco infeccioso alejado en pacientes portadores de marcapasos o
cardiodesfibriladores implantables es difícil20.
El término “endocarditis asociada a los dispositivos cardíacos eléctricos implantables” se refiere a la presencia de
vegetaciones en la porción intravascular de los catétereselectrodo y/o en las estructuras cardíacas, con hemocultivos positivos o sin ellos. La válvula tricúspide es la válvula
más afectada en los casos de endocarditis valvular. Con
menor frecuencia, las vegetaciones se observan en el endocardio mural de la aurícula y del ventrículo derecho. En
muchos casos, el cuadro suele acompañarse con episodios
de embolia pulmonar (30-40%) . También se describieron
endocarditis de las cavidades izquierdas, aunque ellas son
muy infrecuentes. La aparición de esplenomegalia, nuevo
soplo cardíaco o fenómenos vasculares embólicos sistémicos es también excepcional12,22.
Las pautas para el diagnóstico
La aproximación al diagnóstico de certeza comienza con la
sospecha clínica y es obvio cuando existen signos inflamatorios locales o drenaje purulento en la herida quirúrgica.
Sin embargo, en muchos pacientes los signos locales de
infección están ausentes y, en ellos, la fiebre o la bacteriemia suelen ser la única manifestación clínica de una
endocarditis infecciosa. La figura 2 muestra la incidencia
de síntomas y signos clínicos presentes en las infecciones
de los dispositivos cardíacos eléctricos implantables.
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Las infecciones vinculadas a los dispositivos antiarrítmicos implantables
especial en la etapa previa al
procedimiento de extracción de
los dispositivos. Los hemocultivos son positivos en el 60% al
12
Sepsis
80% de los casos, a menos que
20
Bacteriemia acompañada con
el microorganismo responsable
síntomas generales
sea de crecimiento lento (HA21
Malestar general
CEK), se trate de un hongo, o
22
Escalofríos
que el paciente haya recibido
tratamiento antibiótico previo.
23
Drenaje purulento en el "bolsillo"
Los cultivos superficiales o del
del generador
23
material purulento sólo son
Aumento de la temperatura local
positivos en el 20 al 30% de los
29
Fiebre
casos.
32
Los hallazgos ecocardiográErosión de la piel
ficos son pilares importantes
33
Bacteriemia
sobre los cuales se sostiene el
36
diagnóstico de la endocarditis.
Edema
La utilidad del ecocardiograma
42
Drenaje seroso
transtorácico es limitada debido
55
a que su sensibilidad es de alreEritema
dedor del 60% en las válvulas
55
Dolor
nativas y sólo del 25% en los
catéteres-electrodo23. Las figuras 3A y 3B son imágenes de
0
20
40
60
ecocardiograma transtorácico
%
que muestran las vegetaciones
Figura 2. Incidencia de los síntomas y signos más frecuentes relacionados con las infecciones de adheridas al catéter-electrodo
los dispositivos antiarrítmicos implantables20.
ventricular y el auricular, respectivamente. El ecocardiograEn general, los criterios para el diagnóstico de la endocar- ma transesofágico es el método de diagnóstico por imagen
ditis vinculada a estos dispositivos son los mismos que los de elección, que debe indicarse en los pacientes con sosseguidos para las endocarditis bacterianas no protésicas. pecha de infección vinculada a los dispositivos cardíacos
La utilización de los criterios de Duke (Tabla 1) permite implantables; tiene una sensibilidad de 95% y su valor predetectar hasta el 85% de las endocarditis relacionadas con dictivo negativo es de 85%. Su superioridad se fundamenta
dispositivos cardíacos eléctricos implantables23.
sobre el hecho de que la imagen se ve menos afectada por
El diagnóstico definitivo de la infección se basa sobre el las reverberaciones provocadas por el catéter-electrodo, y
aislamiento del microorganismo causal en los dispositivos porque permite una visualización más completa del trayecinfectados extraídos. Los hemocultivos constituyen la he- to intravascular de éste, desde la vena cava superior hasta
rramienta fundamental para el diagnóstico etiológico, en las cavidades cardíacas derechas, y del tamaño de las veCRITERIOS MAYORES
1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa
a) Dos hemocultivos positivos para microorganismos típicos (Staphylococcus aureus y Staphylococcus
epidermidis)
b) Hemocultivos persistentemente positivos para microorganismos no frecuentes
2. Evidencia de compromiso intracavitario
Ecocardiograma transesofágico positivo para endocarditis infecciosa:
Masa intracardíaca oscilante, en la válvula o las estructuras de soporte, en el trayecto de un chorro de
regurgitación, o en el trayecto del catéter-electrodo
CRITERIOS MENORES
1. Predisposición: cardiopatía congénita o consumo de drogas por vía intravenosa.
2. Fiebre > 38ºC
3. Fenómenos vasculares: embolia de una arteria importante, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico,
hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway.
4. Fenómenos inmunitarios: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, Factor Reumatoide.
5. Pruebas microbiológicas: hemocultivo positivo pero que no cumple con los criterios mayores (excluyendo un solo
hemocultivo para Staphylococcus coagulasa negativo y microorganismos no asociados con endocarditis infecciosa) o
evidencia serológica de infección activa por un microorganismo asociado con endocarditis infecciosa.
Tabla 1. Criterios mayores y menores de Duke para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa23
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Figura 3 A. Ecocardiograma transtorácico. Vegetación adherida Figura 3 B. Ecocardiograma transtorácico. Vegetación adherida
al catéter-electrodo ventricular (hiperecogénico) en un paciente al catéter-electrodo auricular en un paciente con infección vincucon infección vinculada a marcapasos definitivo.
lada a marcapasos definitivo.
getaciones24, 25, 26, 27. En la figura 3C se observa una imagen
de la vegetación adherida al catéter-electrodo-auricular
mediante un ecocardiograma transesofágico28.
Por lo antedicho, se recomienda realizar por lo menos dos
hemocultivos y el ecocardiograma transesofágico durante
la evaluación inicial a todos los pacientes con sospecha de
infección que involucra a un dispositivo cardíaco eléctrico
implantable (cualquiera fuera el resultado de los hemocultivos y aun en quienes recibieron antibioticoterapia previa
a los hemocultivos). Cuando la infección del “bolsillo” es
evidente deben efectuarse cultivos del material extraído de
aquél, del generador y del catéter-electrodo.
Figura 3 C. Ecocardiograma transesofágico. Vegetación adherida al catéter-electrodo auricular (flecha) en un paciente
con infección vinculada a cardiodesfibrilador automático implantable.28
Tratamiento
Si bien no se cuenta con estudios prospectivos y aleatorizados para evaluar el papel de la antibioticoterapia aislada en
comparación con su combinación con la remoción del sistema implantado, el análisis de varios estudios retrospectivos
mostró una ventaja incuestionable de la última estrategia
para obtener la curación clínica y microbiológica, evitar las
recaídas y reducir la mortalidad. Durante mucho tiempo,
el tratamiento de la infección del bolsillo del generador sin
bacteriemias consistió en la apertura del bolsillo, el debridamiento del tejido comprometido, la desinfección local y
la extracción parcial del sistema implantado (el generador y
no los catéteres-electrodo). Con este esquema terapéutico,
la tasa de recidivas de infecciones vinculadas al dispositivo
134
era del 77% (porque se asumía que la bacteriemia debía estar presente en la infección del catéter-electrodo cuando en
realidad ello ocurre sólo en el 20% de los casos con compromiso de este elemento). La extracción total del dispositivo en las infecciones del bolsillo del generador logró reducir la tasa de recidivas a sólo el 8%29. En concordancia, la
tasa de mortalidad en pacientes con endocarditis infecciosa
asociada con los dispositivos cardíacos eléctricos implantables tratados sólo con los antibióticos varía entre el 31%
y el 66%, porcentajes que contrastan con los que reciben
tratamiento combinado (antibioticoterapia más remoción
de los catéteres-electrodo) en quienes sólo es del 18%2,22, 30,
31
. De modo que en los pacientes con endocarditis valvular,
de catéter-electrodo, infección local del bolsillo (absceso
y/o erosión) y bacteriemia estafilocócica debe indicarse la
remoción completa del sistema comprometido (recomendación de clase I, nivel de evidencia B, según las pautas para
la remoción transvenosa del catéter-electrodo del Comité
de Expertos del Ritmo Cardíaco y de la Asociación Americana de Corazón32). En la actualidad, la extracción del
catéter-electrodo no está indicada sólo cuando la infección
es superficial o se limita a la incisión del “bolsillo” del generador y no involucra al generador ni al catéter-electrodo
(recomendación de clase III: nivel de evidencia C).
Con respecto a la “remoción del catéter-electrodo” es ineludible aclarar que dentro de esta categoría debe distinguirse
el procedimiento de “explantación” (utiliza la técnica de
tracción simple, que no requiere de instrumental especializado como estiletes, vainas telescópicas o herramientas
de extracción femoral), que se recomienda cuando los
catéteres-electrodo llevan menos de 6 meses de implantados, del procedimiento de “extracción” (requiere elementos
y equipos especializados), que se utiliza para catétereselectrodo de marcapasos con más de un año de implantación o para catéteres-electrodo de cardiodesfibriladores (
para ellos siempre se emplea la técnica de extracción). La
técnica de extracción de los catéteres-electrodo puede ser
dificultosa y con riesgos potenciales. Los datos publicados
por un registro que incluyó a 7.823 procedimientos de extracción de 12.833 catéteres-electrodo revelaron una tasa
de complicaciones graves del 1,6% y que los predictores
de esas complicaciones fueron: a) el tiempo de implante
del catéter-electrodo, b) el sexo femenino, c) el catéterelectrodo de cardiodesfibrilador y d) el uso de la técnica de
extracción con láser33. Sin embargo, con respecto al último
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los casos. Otras complicaciones menores incluyen a la
migración de vegetaciones
(30%), el derrame pericárdico (10%), la lesión de la válvula tricúspide, la laceración
de las venas, el sangrado, la
fractura del catéter-electrodo
que requiere la intervención
quirúrgica y el accidente
cerebrovascular. El abordaje
quirúrgico por toracotomía
se asocia con una mortalidad
cercana al 13% y se reserva
para los casos en los que la
técnica percutánea fracasa o
implica un riesgo importante
de complicaciones mayores,
como la embolia pulmonar
séptica o la rotura del miocardio. La presencia de vegetaciones de gran tamaño
(mayor de 10 mm de diámetro), de sistemas implantados
por un tiempo prolongado y
el compromiso de la válvula
tricúspide constituyen las
indicaciones para la extracción quirúrgica. En todos
los casos se recomienda el
tratamiento antibiótico específico por lo menos durante 2
semanas antes de la extracción, tras lo cual se debería
repetir el ecocardiograma
transesofágico, ya que las
vegetaciones pueden disminuir de tamaño y determinar
un cambio en la estrategia
de extracción35, 36. De modo
que cuando existe certeza de
infección que involucra sólo
al generador del marcapasos,
a éste y al catéter-electrodo o
a las cavidades cardíacas se
impone el tratamiento combinado de antibioticoterapia
y remoción del dispositivo
implantado. Las variantes en
las estrategias de tratamiento
dependen del momento de
aparición de la complicación
infecciosa, del microorganisFigura 4. Algoritmo de manejo de la infección de los dispositivos antiarrítmicos implantables. CDI:
cardiodesfibrilador implantable; MCP: marcapasos.
mo involucrado y de la forma de presentación clínica.
punto, el estudio PLEXES, prospectivo y aleatorizado, que
Sin embargo, en muchos pacientes los signos de certeza
comparó la técnicas de extracción convencional y con láser
están ausentes y la infección se sospecha por signos indien 301 pacientes con 465 catéteres-electrodo no mostró rectos (fiebre persistente, bacteriemia, neumopatía, leucodiferencias significativas entre los dos procedimientos, ya citosis, etc.). Cuando existen evidencias de una infección
que la tasa de éxito con la técnica de láser fue del 94% y vinculada al dispositivo cardíaco eléctrico implantable es
la tasa de complicaciones mayores, del 1,9%34. La morta- ineludible realizar al menos 2 hemocultivos y el ecocardiolidad atribuible al procedimiento varió entre el 0,6% y el grama transesofágico. Luego puede iniciarse con rapidez
2,5%. Las complicaciones graves, como el taponamiento un tratamiento antibiótico empírico hasta la identificación
cardíaco o el hemotórax, ocurren en el 1,4% al 7,5% de
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Figura 5. Algoritmo de reimplantación de dispositivos antiarrítmicos implantables después de la extracción del sistema infectado. HC:
hemocultivos; MCP: marcapasos.
del microorganismo responsable. El hallazgo de hemocultivos positivos y la demostración de vegetaciones en
el ecocardiograma transesofágico, sea en el trayecto del
catéter-electrodo o intracavitarias, confirman el diagnóstico de endocarditis del catéter-electrodo o de endocarditis
valvular. En tal caso se recomienda la extracción temprana
y completa del sistema implantado, incluyendo los catéteres-electrodo, y antibioticoterapia durante 4 a 6 semanas
(recomendaciones clase IIb, nivel de evidencia C, según la
Guía para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de
la endocarditis infecciosa de la Sociedad Europea de Car136
diología)37.
Si el hemocultivo es positivo para Staphylococcus aureus
y el ecocardiograma no muestra vegetaciones se infiere
que la infección involucra al generador y a los catétereselectrodo, ya que ése es el microorganismo responsable del
70% de las infecciones que devienen de aquellos elementos,
en especial si ellas ocurren en las primeras semanas desde
su implantación. En esas circunstancias se recomienda la
extracción total del sistema implantado y el tratamiento antibiótico durante 2 a 4 semanas, excepto cuando existe un
foco primario claro y se descartó con certeza razonable el
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Las infecciones vinculadas a los dispositivos antiarrítmicos implantables
compromiso del dispositivo. A diferencia de la bacteriemia
no estafilocócica, la de origen estafilocócica originada por
un foco primario alejado tiene elevada probabilidad de colonizar los dispositivos eléctricos cardíacos implantables38.
Cuando los resultados de los hemocultivos y el ecocardiograma transesofágico son negativos se infiere que la
infección se localiza en el bolsillo del generador, aun en
ausencia de signos de inflamación local. En estos casos se
procede a la remoción del generador y del catéter-electrodo
y se instituye tratamiento antibiótico durante 10 a 14 días.
La figura 4 muestra el algoritmo de manejo de las infecciones debidas a los dispositivos eléctricos cardíacos implantables.
El momento para la reimplantación de un nuevo dispositivo y su ubicación
Una vez extraído el sistema infectado, el tiempo que debe
transcurrir para implantar un nuevo dispositivo es aún
motivo de debate. En el momento mismo de decidir la remoción del dispositivo infectado es necesario considerar si
el paciente es o no dependiente de aquél. En los pacientes
cuyo ritmo cardíaco no depende de la estimulación artificial se plantea la duda con respecto a la indicación del
dispositivo. Se ha publicado que luego de la remoción del
dispositivo infectado, entre el 13% y el 52% de los pacientes no tenían indicación para su reimplantación39, 40. Cuando la estimulación cardíaca permanente es imprescindible
se recomienda la implantación contralateral del nuevo dispositivo, después que la antibioticoterapia logró esterilizar
el espacio intravascular. En la endocarditis valvular deben
aguardarse como mínimo 2 semanas luego de la negativización de los hemocultivos para implantar un nuevo dispositivo intracavitario. En ausencia de compromiso de las
válvulas, el nuevo dispositivo puede implantarse 72 horas
después de comprobar que los hemocultivos son negativos
(Figura 5)12, 15, 31, 41, 42.
Los pacientes dependientes de la estimulación cardíaca
artificial generan mayor controversia. Algunos autores
recomiendan la implantación del nuevo dispositivo alejado de la zona de la infección, por la vía epicárdica, en el
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mismo momento de la extracción del sistema infectado.
Una alternativa es recurrir a la estimulación transitoria
con catéter-electrodo epicárdico hasta obtener hemocultivos negativos y reimplantar un dispositivo con catéterelectrodo intracavitario de manera diferida. Es necesario
mencionar que la electroestimulación cardíaca transitoria
intracavitaria se acompaña de complicaciones frecuentes.
La tasa de infecciones de los marcapasos transitorios es
baja cuando se los emplea durante menos de 48 horas, pero
cuando se excede ese lapso, exhibe un aumento notorio
desde el 3% hasta el 19%43, 44, 45. Además, el antecedente de
estimulación cardíaca transitoria incrementa la incidencia
de infección del marcapasos definitivo entre 2 y 6 veces46,
47
. Por lo antedicho, la colocación de un marcapasos transitorio es debatida, aunque predomina la opinión de evitarlo
a menos que sea indispensable48.
Conclusiones
La infección asociada con los marcapasos definitivos y
los cardiodesfibriladores automáticos implantables es una
complicación grave con implicaciones económicas y clínicas importantes. Los estafilococos son responsables de
la mayoría de las infecciones locales y sistémicas. Para
el manejo de la infección, son imprescindibles la antibioticoterapia prolongada y la extracción completa de
los elementos involucrados. Tanto el tratamiento médico
conservador como la extracción parcial de los dispositivos
infectados suelen ser ineficaces. En caso de estar indicado,
un nuevo dispositivo intracavitario debe implantarse en
un sitio diferente cuando esté asegurada la esterilidad del
espacio intracavitario. Una alternativa es colocar un dispositivo con catéter-electrodo epicárdico, en especial en los
pacientes dependientes del marcapasos. El empleo de un
marcapasos transitorio intracavitario como “puente” hasta
la reimplantación del dispositivo antiarrítmico depara tasas
de morbilidad elevada y debe ser evitado a menos que sea
imprescindible.
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