Formulario de solicitud - Servicio de Farmacia La Mancha Centro

SUBDIRECCIÓN GENERAL
DE MEDICAMENTOS
DE USO HUMANO
GESTIÓN DE MEDICAMENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES
- SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE USO COMPASIVO/ MEDICAMENTOS
NO AUTORIZADOS EN ESPAÑA-
Fecha de solicitud: ___/___/______
Datos del Centro
Nombre: __________________________________________________________________
Ciudad: __________________________________ Provincia: _______________________
Datos del Medicamento
Nombre del principio activo: ___________________________________________________
Datos del Paciente
Tipo de documento:  NIF
 Historia Clínica
Número: ________________________
Iniciales del paciente: ____/____/____
(Primera inicial del nombre y de los dos apellidos)
Fecha de nacimiento: ____/____/________
Sexo  M
F
Datos del Tratamiento
Motivo del tratamiento: _____________________________________________________
Enfermedad de base: ______________________________________________________
Vía de administración: ______________________
Dosis/día: ________________________________
Duración prevista del tratamiento: _______________________________
Suministro del medicamento
Nº de envases solicitados: ___________________
CORREO ELECTRÓNICO
smhaem@agemed.es
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P. EMPRESARIAL LAS MERCEDES
C/ CAMPEZO, 1 – EDIFICIO 8
28022 MADRID
TEL: 91 822 50 73
FAX: 91 822 51 61
SUBDIRECCIÓN GENERAL
DE MEDICAMENTOS
DE USO HUMANO
Datos del médico prescriptor
Nombre: _____________________ Apellidos: _____________________________________
Servicio médico: _________________________________________
Documentación a adjuntar
Informe clínico (Incluya tratamientos anteriores utilizados y tratamientos alternativos)
Conformidad expresa (si se requiere por parte del laboratorio farmacéutico)
 Declaro que esta solicitud consta con el Vº Bº del director del centro hospitalario
NOTA: Es obligación del médico responsable del tratamiento y de la Dirección del centro hospitalario
informar al paciente en términos comprensibles de la naturaleza del tratamiento, su importancia,
implicaciones y riesgos, y obtener su consentimiento informado por escrito o, en su caso, el de su
representante, conforme a lo establecido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
 La solicitud es urgente
Observaciones:
Datos del profesional sanitario que tramita la solicitud
Nombre: _____________________ Apellidos: _____________________________________
Correo electrónico: _________________________________________
Fax nº: ____________________________
Firma: _________________________________
CORREO ELECTRÓNICO
smhaem@agemed.es
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C/ CAMPEZO, 1 – EDIFICIO 8
28022 MADRID
TEL: 91 822 50 73
FAX: 91 822 51 61