Nombre del paciente: _________________________________________ Direcciόn: __________________________________________________ Teléfono: ____________________________ Sexo: H/M Teléfono: celular: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _________________________ Numero de su Seguro Social: _________________________ Nombre de su empleador: ___________________________ Direcciόn de su empleador: ___________________________ Teléfono: ___________________________ Nombre del esposo(a) o persona responsible: ___________________________ Direcciόn de empleado: ___________________________ Teléfono: ___________________________ Celular: ___________________________ Seguro Primario: ___________________________ Teléfono: ___________________________ Numero del suscriptor: ___________________________ Seguro Secundario: ___________________________ Teléfono: ___________________________ Numero del Suscriptor: ___________________________ En caso de una emergcncia quien puede ser notificado? ___________________________ Teléfono: ___________________________ Relaciόn al Paciente: ___________________________ Nombre del médico de refirir: ___________________________ Nombre del medico primario: ___________________________ EL INFRASCRITO, TIENE COBERTURA DE SEGURO CON EL ________________________________________________ Y LA SIGNA DIRECTAMENTE A RICHY AGAJANIAN, M.D., UNA CORPORACION PROFESIONAL TODAS LAS VENTAJ AS MERDICAS, SI LAS HAY, SI NO PAGADERO A MI PARA LOS SERVICIOS RENDIDOS. ENTIENDO QUE SOY INANCIERAMENTE RESPONSIBLE DE LAS CARGAS SI O NO PAGADO POR EL SEGURO. AUTORJAD POR ESTE MEDIO A DOCTOR PERMITIR ACCESSO AL LA INFORMACION NECESARIA PARA ASEGURAR EL PAGO DE SUS VENTAJAS. AUTORIZO EL USO DE LA FIRMA EN TOAS MIS VENTAJAS DEL SEGURO. __________________________________ Firma __________________________________ Fecha CO-PAY & COINSURANCE POLICY (English) To our valued patients and families: It is our policy to collect co-pays and co-insurance payments up front. We will verify with your insurance policy in advance any co-pays and co-insurance not listed on your card, and we will collect at the time of service. You may also be responsible for other charges that may incur at the time of service after your co-pay or co-insurance has been collected. Any coinsurance not listed on your insurance card will be collected as an approximate based on Medicare fee schedules, anything above our calculations that your insurance company has processed as allowable will still be due. You will receive a monthly statement in regards to any open balances. If you have any questions or concerns regarding your co-pays or coverage, please call your insurance company member services. By signing below, I acknowledge and agree to the policy stated herein. (Spanish) A nuestros pacientes y familias valorados: Es la póliza de la compañía obtener por adelanto el co-pago / porcentaje que su aseguranza indica. Los beneficios se verifican con su compañía de aseguranza, usted será responsable de cualquier co-pago / porcentaje basado en los tratamientos / régimen indicados por las ordenes de el Medico, y será colectado el día de su consulta. Estos beneficios serán calculados en cuotas de Medicare. Se le mandara una declaración mensual en respecto a el balance debido, si aplica basado en la correspondencia de su aseguranza. (EOB) Si usted tiene alguna pregunta con respecto a su co-pago / porcentaje o cubertura, llamar por favor a su compañía de aseguranza. Firmando abajo, reconozco y comprendo la póliza indicada. _________________________________________________ Patient Name (Nombre) __________________________________________________ Signature (Firma) ___________________________________________________ Date (Fecha) EL AVISO OE LA AISLAMIENTO PRACTICA ESTE A VI SO DEFINA COMO LA INFORMACIÓN MEDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y COMO USTED PUEDE CONSEGUIR EL ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REPASELO POR FAVOR CUIDADOSAMENTE. Informaciόn General: lnformaciόn sobre su tratamiento y cui dado, incluyendo el pago para el cuidado, es protegida por dos !eyes federales: El acto de la portabilidad y de la responsabilidad del seguro medico de 1996 (HIPAA) y la ley Confidencial. SU INFORMACIÓN de la SALUD ES PRIVADO. Nosotros entendemos que su informaciόn que recibimos de usted y so salud es personal y privada. Mantener su informaciόn de la salud privada es una de nuestras responsabilidades más importantes. Tenemos confianza en proteger su informaciόn de la salud y seguimos las leyes con respecto al uso de la informaciόn de su salud. ¿QUIEN VE Y COMPARTE MI INFORMACIÓN de la SALUD? Su informaciόn privada de la salud se puede utilizar por los abastecedores del cui dado medico tales como doctores, enfermeras, therapistas y trabajadores sociales que to men el cuidado de usted. Pueden necesitar su informaciόn privada de la salud para determinar su plan del cuidado. Esto puede aplicarse a los servicios del cui dado médico que usted tenla antes de ahora, o a los servidos usted puede tener después. Podemos también com partir la intformaciόn de la salud sobre usted para ayudarle a conseguir servicios que usted puede necesitar. Podemos también utilizar su informaci6n para entrarle en contacto con sabre recordatorios de la cita o para decirle sabre altemativas del tratamiento. ¿.PUEDO VER Ml INFORMACIÓN de la SALUD? Si, la mayor parte del tiempo usted puede recibir una copla si usted la solicita. Sin embargo se le puede hacer un cargo adicional pequefio para cubrir el costo de coplado. ¿SI NECESITO MIINFORMACIόNde la SALUD SEA ENVLADA A ALGUNA PARTE? Usted puede ser pedido firmar una forma separada, llamada una forma de La autorizaciόn, permitiendo que su informaciόn del cuidado médico vaya en alguna parte si: 1) Su abastecedor del cui dado médico necesita envlarlo a otros lugares; 2) Usted quisiera que lo envhiramos a otro abastecedor del cuidado médico; o, 3) que usted lo desea envlaron a otra persona para usted. ¿.MI INFORMACIÓN de la SALUD SE PODRLA ENTREGAR SIN Ml AUTRIZACIÓN? Cuando La informaciόn privada del segum medico se lanza sin la autorizaci6n, se utiliza normal mente para apoyar el tratarniento o el pago de situaciones medicas. Hay varlas situaciones que pucden requerirnos lanzar la informaciόn sin su conscntimiento, las situaciones y las circunstancias siguientes estan. pcro nose limitan a: l) Divulgaciόn de enfermedad contagiosa y del cáncer; 2) Reacciones y problemas con la medicina; 3) Lesiones relacionadas del trabajo a la remuneraci6n de los trabajadores; 4) Informaciόn del nacimiento, de la muerte y de la inmunizaciόn; 5) Al gobierno federal cuando estan investigando algo importante proteger a nuestro país, al presidente y / o a otros trabajadores del gobiemo. ¿PUEDO TENER UNA CO PIA DE ESTE AVISO? Sí. Por su requerimiento estaremos mas que felices darle una copia. ¿PREGUNTAS O QUEJAS? Si usted tiene cualesquiera preguntas sobre este aviso, o usted le piensa que no hemos protegido su infOrmaciόn privada de Ia salud y desea quejarse por ella, entre en contacto con por favor cualquiera del siguiente: El Institute de la Oncología de Ia Esperanza y de Ia lnnovaciόn: Administradora: HILDA H. AGAJANIAN o oficina para las Oerechas Civiles los EE.UU. Departamento de Salud y Servidos Humanos 200, S.W. Sitio 509F. Edificio HHH Washington. D.C. 20201-0004 O llamando Ia olicina para las Derechas Civiles en: (800) 368-1019 El RECONOCIMIENTO del RECIBO del AVISO de Ia AISLAMIENTO PRACTICA Nombre paciente: ______________________________________ Fecha de nacimiento______________________________________ Firmando abajo, reconozco que he recibido una co pia del aviso de las practicas del aislamiento Del Institute de la Oncología de Ia Esperanza y de Ia lnnovaciόn: Firma paciente: ___________________________ Fecha: _______________________________ Si es firma do par el Representante Personal de Paciente: Nombre de Ia impresiόn: __________________________ Firma _________________________________________ Direcciόn_______________________________________ Número de teléfono ______________________________ HIPPA PRIVACIDAD AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFOR MACION MÉDICA I,__________________________________________________________________________________________________________________________________ (Nombre Del paciente) (Fecha de nacimiento) _________________________________________ (No seguro social) ____________________ (Dirección, Ciudad, Estado, Zona Postal) ____________________ (Teléfono) (Número Fax) Por la presente autorizo______________________________________________________________________________ (Nombre de la persona/titulo o facilidad quien tiene mi información de la salúd.) A entregar todos mis reportes medicos incluyendo pero no limitando reportes de la oficina, resultados de exámenes, reportes medicos externos y reportes de quimioterapia. A:____The Oncology Institute of Hope and Innovation_____________________________________________________ (Nombre de la persona o titulo o facilidad que recibe mi información de la salúd) _________________________________________ (Dirección, Ciudad, Estado, Zona Postal) ____________________ (Teléfono) ____________________ (Número Fax) Con el propósito de:__________________________________________________________________________________ Esta autorización tiene efecto por 6 meses desde la fecha de la firma abajo y expira en el tiempo fijado.______________ Yo entiendo que con mi firma autorizo: o o o o o Yo autorizo el uso o revelación de mi información individual identificable de la salud como se indica arriba y para el propósito listado. Yo entiendo que mi autorización es voluntaria. Yo entiendo que el Acta sobre Prácticas de Privacidad provee instrucciones que yo puedo escoger para revocar mi autorización. Yo entiendo que si la organización que yo he autorizado para recibir la información no es un plan de salud o un proveedor de cuidado de la salud, esta divulgación de información puede no estar protegida por Los Reglamentos Federales sobre Privacidad. Yo entiendo que tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización. Yo entiendo que al firmar esta autorización voluntariamente que el tratamineto, pagos, o eligibilidad para recibir mis beneficios medicos no se verán afectados si yo no firmo esta autorización. YO DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO QUE LA INFORMACION EN ESTA FORMA ES CORRECTA Y VERDADERA. ____________________________________________________ Firma ____________________________ Fecha