Consentimiento para Donación de Órganos y Tejidos Autorizo la revelación de los expedientes médicos completos y toda la demás información médica pertinente de cualquier fuente, incluyendo informes de autopsia (si se ha realizado); a la agencia o las agencias de adquisición que distribuirá(n) apropiadamente esta información con el (los) obsequio(s). Autorizo el retiro de sangre y tejido (incluyendo nódulos linfáticos y bazo) para cualquier prueba con el fin de determinar la conveniencia y compatibilidad para los receptores potenciales (por ejemplo, clasificación de tejido, VIH, hepatitis, sífilis, etc.). Autorizo a la(s) agencia(s) de adquisición a que haga(n) los arreglos para cualquier diagnóstico y examen de laboratorio para determinar la función y conveniencia de los órganos para transplante. Entiendo y acepto el diligenciamiento de un cuestionario de selección de historia médica y de comportamiento. Además, puede ser necesario contactar a otras partes que ayudan en el suministro de información adicional de historia médica /de comportamiento. El (los) programa (s) de adquisición, de acuerdo con normas médicas y éticas aceptadas, determinará(n) la utilización y distribución de estos obsequios. La ubicación es clasificada por prioridad según la necesidad médica y la región geográfica. Algunos obsequios pueden ser transplantados por fuera de los Estados Unidos. Además de las terapias para salvar y mejorar la vida, el tejido puede ser usado con fines cosméticos. El procesamiento y la distribución reales de los tejidos donados pueden ser llevados a cabo por otras agencias, ya sean entidades con ánimo o sin ánimo de lucro. La recuperación del tejido puede necesitar transporte del cuerpo a otro sitio. Entiendo que cualquier gasto directamente asociado con esta donación será cubierto por la (las) agencia(s) de adquisición. La disposición del cuerpo después del retiro de los órganos y/o tejidos seguirá siendo responsabilidad del pariente más cercano. Los arreglos para el funeral (observación) no deben ser afectados por la donación. Entiendo que puede haber retraso en el traslado del cuerpo al sitio del funeral. Reconozco que he leído (o me han leído) este documento totalmente. He tenido la oportunidad de hacer preguntas, me han sido respondidas y entiendo completamente este documento. Consiento en la(s) donación (donaciones) descritas a continuación. Entiendo que _______________________________________ es un donante potencial y por el presente documento hace este obsequio anatómico. Fecha de nacimiento del donante ________________ Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No Ojos Piel Venas Corazón para Válvulas Costillas y Cartílago Costal Extremidad Inferior, Hueso, Tejido Blando, Cadera Extremidad superior, Hueso, Tejido Blando Otro:_____________________________ Restricciones: No Sí (Anotar) Pariente Más Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No No Corazón Válvulas Cardíacas Pulmones Hígado Hepatocitos del Hígado Páncreas Islotes del Páncreas Riñones Intestino Delgado Si estos obsequios no se pueden usar para transplante o terapia, acepto que sean usados para investigación y/o educación. Sí No Cercano Consentimiento Obtenido Por Nombre: ____________________________________________________ Firma: ____________________________________________________ Relación: ____________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________ Nombre: ___________________________________________________ Firma: ___________________________________________________ Fecha / Hora ___________________________________________________ ____________________________________________________ Testigo Ciudad / Estado: ____________________________________________________ Código Postal: Teléfono: ____________________________________________________ Nombre ____________________________________________________ Firma ____________________________________________________ Consentimiento Telefónico Copia para la Familia Suministrar copias a NOK y a la agencia o agencias donantes. Colocar el original en el expediente médico del donante.