Complicaciones relacionadas a la transfusión de

Actualidades en el manejo de la hemorragia
crítica aguda
Complicaciones relacionadas a la transfusión
de productos sanguíneos
Acad. Dra. med. Julieta Rojo Medina
Directora General
Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea
28 de Agosto de 2015
COMPLICACIONES
¿Qué es un evento adverso a la transfusión?
• Cualquier evento
indeseable que se
produce como resultado
de la transfusión de un
componente de la
sangre.
Clasificación del evento adverso por síntomas /
signos PREDOMINANTES.
• A nivel mundial se centra en 3 síntomas y signos
de presentación común:
•Fiebre
•Disnea
•Erupción cutánea y
reacciones alérgicas
Enfoque a las reacciones
transfusionales agudas o
inmediatas en donde
comúnmente se presenta
dificultad para respirar
Efectos adversos inmediatos asociados a la transfusión
Complicación
TRALI (transfusion reaction acute lung insufficiency)
TACO (transfusion adverse cardiovascular overload)
Riesgo
1:5,000
1:700
Diagnóstico diferencial de Evento Adverso (EA)
con Disnea
Disnea como
síntoma
predominante
•Anafilaxia
•Reacción transfusional hemolítica aguda
•Contaminación bacteriana
•Otras
TRALI: Diagnóstico
• No hay ninguna prueba para diagnosticar TRALI.
• TRALI se sospecha si un paciente tiene hallazgos clínicos
de disnea dentro de las seis horas posteriores a una
transfusión
• Excluir otras causas de:
• Edema pulmonar.
• Cardíacas.
• Sobrecarga de volumen (TACO).
TRALI: Patofisiología
Inmune
-La transferencia
pasiva
de
aloanticuerpos del donante a través
del plasma de los productos
transfundidos:
-Anti-HLA (clase I)
-Anti-HLA (Clase II)
-Antígenos de neutrófilos humanos (HNA)
-La unión del anticuerpo a
leucocitos circulantes (y quizás
también al endotelio pulmonar)
provoca la activación celular.
-Activación de complemento
Receptor
WBC
TRALI: Patofisiología
Silliman CC et al., Transfusion 1997
Silliman CC et al., Blood 2003
TRALI: Patofisiología
No-immune
• TRALI también es causada por la infusión de "modificadores de la
respuesta biológica" en el componente de la sangre
• Citocinas (IL-6, IL-8, IL-1, TNF-a)
• Lípidos con actividad de los neutrófilos
• Ligando de CD40
• Estas sustancias se acumulan en los productos celulares de la
sangre con un almacenamiento prolongado.
Silliman CC et al., Transfusion 1997
Silliman CC et al., Blood 2003
Conferencia Canadiense para el Consenso de
Definición de TRALI
• Durante o dentro de las 6 horas de la
•
•
•
•
•
transfusión
Lesión pulmonar aguda
Inicio agudo
Hipoxemia
Hipotensión
• Infiltrados bilaterales en la radiografía
de tórax
• No hay evidencia de sobrecarga
circulatoria
• No hay aloinmunización preexistente
Puede haber leucopenia transitoria
Kleinman et al. Transfusion 2004;44:1774-89
Toy et al. Crit Care Med 2005;33:721-6
TRALI: Tratamiento y Pronóstico
• Interrupción de la transfusión.
• Diuréticos, catecolaminas
• Soporte ventilatorio según sea necesario
• Conservación del estatus hemodinámico
• Farmácos inotrópicos, vasopresores
• 80% de los pacientes muestran mejoría clínica
dentro de 48 a 96 horas
• En la mayoría de los pacientes, no hay
complicaciones a largo plazo
• Fatal en el 5-10% de los casos
Bux J, Transfus Med Hemother 2008
TRALI: Epidemiología
• 0,4 a 1,6 casos por 1.000 pacientes transfundidos
Probablemente inferior al real y poco reconocida
• Descrito con todos los productos sanguíneos
Por lo general, contienen >60 mL de plasma
• EUA. FDA observó que el TRALI es la causa principal de
muerte relacionada con la transfusión en el periodo 20032008.
Responsable del 16 al 65% de la mortalidad relacionada a transfusión
• En Canadá (2004-2005):
Segunda causa más alta de la morbilidad y la mortalidad relacionada
con transfusión
Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion. Annual Summary for Fiscal Year 2008.
Transfusion Transmitted Injuries Surveillance System, Program Report 2004-2005, Public Health Agency of Canada, March 2008
TACO (Transfusion Adverse Cardiovascular
Overload)
• Edema pulmonar agudo secundario a insuficiencia cardíaca
congestiva precipitada por la transfusión de un volumen de
sangre mayor de lo que el sistema circulatorio del receptor
puede tolerar.
• Cianosis respiratoria asociada con edema pulmonar dentro de
las 6 horas posteriores a la transfusión.
• Asociado con hipertensión, taquicardia y balance hídrico
positivo.
• Muchos pacientes también manifiestan tos, dolor de cabeza,
opresión en el pecho y sensación de sequedad.
Bux J, Transfus Med Hemother 2008
TACO: Factores de riesgo
• Exceso de sangre y/o componentes(+ soluciones) transfundidos con
demasiada rapidez.
• Puede ser ocasionado incluso por una sola unidad de Concentrado
Eritrocitario
• Pacientes con mayor riesgo:
Bux J, Transfus Med Hemother 2008
• Edad <3 o >60 años
• Reserva cardíaca disminuida
• Anemia crónica
TACO: Tratamiento y Prevención
Prevención
• Evaluar la indicación de la transfusión
• Reconocer a los pacientes en situación de riesgo
• Si existe riesgo, transfundir lentamente
• Considerar diuréticos (antes y / o después)
• Observar el equilibrio de líquidos (revisar monitor del paciente)
Tratamiento
• Interrumpir la transfusión
• Colocar al paciente en posición vertical
• Proporcionar oxígeno suplementario
• Administrar diuréticos
• Apoyo cardíaco y respiratorio según sea necesario
TACO: Epidemiología
• Es una complicación poco
reconocida
potencialmente grave
• Existen estudios que han
demostrado la incidencia
de 1 a 8% en pacientes
de
cirugía
ortopédica
(cadera o artroplastia de
rodilla)
Bux J, Transfus Med Hemother 2008
Popovsky MA, Transfusion and Apheresis Science, 2006
Como diferenciar TRALI de TACO
PARÁMETRO
TRALI
TACO
Datos Clínicos
Temperatura corporal
Puede presentar fiebre
Sin alteración
Presión arterial
hipotensión
Hipertensión, elevación de la presión sistólica
post-transfusión >30mm Hg
Pulso
+/-
Taquicardia
Respiración
Disnea aguda
Disnea aguda
Venas del cuello
Sin alteración
Puede presentar distención
Auscultación de pulmón
(corazón)
Crepitaciones, hallazgos escasos
Crepitaciones, estertores (puede presentar
galope en S3)
Balance de fluidos
+/-
positivo
Respuesta a diuréticos
Mínimo, a veces deterioro
Significante
Radiografía
Nuevos infiltrados bilatetales
Nuevos infltrados (centrales) bilaterales,
alargamiento de silueta cardiaca, líneas B de
Kerley
ecocardiografía
Normal o disminución de la fracción de
eyección
Disminución de la eyección
Presión de oclusión de la arteria
pulmonar
< 18 mm Hg
> 18 mm Hg
Presión venosa central
Normal/ sin alteración
incrementada
Edema
exudado
transudado
Formula blanca
Puede presentar leucopenia transitoria
Sin alteración
BNP
< 100-200 pg/ml
> 500-1200pg/ml
Datos adicionales
Datos de laboratorio
Bux J, Transfus Med Hemother 2008
Transfusión asociada a disnea (TAD)
La red de Hemovigilancia
Europea (NHE) introdujo este
término para clasificar la
dificultad respiratoria
temporalmente asociada con la
transfusión que no pueda
asignarse a reacciones
pulmonares conocidas.
Diagnóstico diferencial de TAD
• Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
•
•
•
•
(TRALI)
Sobrecarga circulatoria (TACO)
Anafilaxia
Reacción transfusional hemolítica aguda
La contaminación bacteriana
Diagnóstico diferencial - Reacción Transfusional de Dificultad
Respiratoria (TAD)
Otros Síntomas
Momento de presentación de los
síntomas
TACO
Presión pulmonar elevada, hipertensión,
edema pulmonar ( estertores crepitantes,
galope S3)
Dentro de 6-8 horas después de la
transfusión
TRALI
Disnea,
hipoxia,
hipotensión,
edema
pulmonar ( estertores crepitantes, el pecho
relativamente tranquilo), fiebre
Dentro de las 6 horas posteriores a
la
transfusión
(generalmente
durante)
Disnea Asociada a
Transfusion (TAD)
Cuando existe solamente disnea y todas las
demás reacciones pulmonares se han
descartado
Dentro de las 6 horas posteriores a
la transfusión
Anafilaxia
Erupción generalizada, rubor, respiración
sibilante, angioedema
Por lo general, al principio de la
transfusión (reacción aguda o
inmediata)
Reacción
Transfusional
Hemolítica Aguda
Dolor de costado, *DIC, hipotensión, fiebre
Por lo general, dentro
primeros 15 minutos
de
los
Sepsis bacteriana
Fiebre, hipotensión
Por lo general, dentro
primeros 15 minutos
de
los
* Coagulación Intravascular Diseminada
Gestión transfusional:
Registrar todos los datos de la Unidad a transfundir
(número, grupo sanguíneo, tipo de hemocomponente)
en el expediente clínico:
ANTES, DURANTE y
DESPUES de la transfusión, conforme a la NOM 004 del
expediente clínico
• El error humano en la transfusión
sanguínea se encuentra en un 50%
de los incidentes críticos mientras que
la otra mitad se debe a problemas
técnicos u organizativos del sistema.
•
•
•
•
•
Dzik WH. New technology for transfusión safety. British Journal of Haematology, 2006. 136, 181-1902.Linden JV et al. Transfusion error in New York state: an analysis of 10 years experience. Transfusion 1990; 40, 1207-12133.Robillard et al. ABO incompatible transfusions, acute and delayed haemolytic transfusion reactions in Quebec. Transfusion 2002; 42, 25S.4.Baele et al. Bedside transfusion errors. A prospective survey by the Belgium Sanguis Group. Vox Sang. 1994; 66: 117-1215.Callum JL et al. Reporting near-miss events for transfusion medicine: improving transfusion safety. Transfusion 2001;41: 1204-1211
EJEMPLOS
EJEMPLOS
REACCIONES TRANSFUSIONALES
• DEFINICION:
Los efectos adversos de la
transfusión pueden ser
inmediatos o tardíos , mediados
por:
• mecanismos inmunes,
• mecanismos no inmunes
• transmisión de agentes
infecciosos (virus, bacterias,
parásitos……)
REACCIONES TRANSFUSIONALES INMEDIATAS
REACCIONES INMUNOLOGICAS
• REACCION HEMOLITICA
• REACCION FEBRIL
• REACCION ANAFILACTICA
• URTICARIA
• EDEMA AGUDO DEL PULMON
(TRALI)
REACCIONES TRANSFUSIONALES INMEDIATAS
REACCIONES NO INMUNOLOGICAS
• Insuficiencia cardiaca congestiva (TACO)
• Choque séptico
• Hemólisis no inmune (fiebre)
• Hipotermia
• Embolia (aire)
• Hiperpotasemia (caducidad)
• Hipocalcemia(caducidad)
Reacción Hemolítica
• Aparición: Durante o inmediatamente después de
la transfusión.
• Etiología: Anticuerpos anti-grupo sanguíneo,
principalmente anti-A y anti-B.
• Cuadro Clínico: Calosfrío, fiebre, lumbalgia,
cefalea, dolor torácico, disnea, vómito, choque,
insuficiencia renal, coagulopatía por consumo.
Reacción Hemolítica
TRATAMIENTO:
•
Interrupción de la transfusión, dejar al
paciente canalizado, terapia sintomática,
infusión de líquidos, en caso necesario
terapia del estado de choque, forzar diuresis.
•
Reestudiar las muestras de sangre de
paciente y donador (Gpo. sanguíneo,
pba.cruzada)
Reacción Febril
• Etiologia: Aloanticuerpos contra
leucocitos
y
plaquetas
transfundidas,
liberación
espontánea de citoquinas de los
leucocitos transfundidos o de los
anticuerpos de los leucocitos del
receptor.
• Tratamiento: Interrupción de la
transfusión y manejo sintomático.
Reacción Anafiláctica
• Etiología: Anticuerpos contra IgA y otras proteínas
plasmáticas, medicamentos.
• Cuadro Clínico: Reacción anafiláctica posterior a la
transfusión de pocos mililitros de unidades
sanguíneas que contengan plasma (no hay fiebre),
estado de choque.
• Tratamiento: Interrupción de la transfusión y terapia
del estado de choque.
Reacción Urticaria
• Etiología:
Anticuerpos
proteínas plasmáticas.
anti-
• Cuadro Clínico: Rash, ronchas,
prurito y ocasionalmente fiebre.
• Tratamiento: Interrupción de la
transfusión y antihistamínicos.
Hemólisis no Inmune
• Etiología: Congelación, sobrecalentamiento,
soluciones no isotónicas, drogas, etc.
• Cuadro Clínico: Puede presentarse
subclínico hasta moderado y raramente
severo.
• Tratamiento: Interrupción de la transfusión.
Hipotermia
• Etiología: Transfusión masiva rápida.
• Cuadro Clínico: Arritmias ventriculares.
• Tratamiento: Evitar transfusión de unidades
frías.
Embolia
• Etiología: Aire ó microtrombos.
• Cuadro Clínico: Tos, disnea, dolor torácico, choque.
• Tratamiento: Recostarlo del lado izquierdo, aspiración del
aire en caso necesario y tratamiento antitrombolítico
cuando así se requiera.
Hiperpotasemia
• Etiología: Transfusión masiva de sangre almacenada
(checar fecha de caducidad).
• Cuadro Clínico: Hipotensión, hipoperfusión y acidosis
láctica.
• Tratamiento: Soluciones hiperosmolares y diálisis si es
necesario.
Hipocalcemia
• Etiología: Toxicidad por citrato.
• Cuadro Clínico: Irritabilidad neuro - muscular,
tetania y crisis convulsivas.
• Tratamiento: Gluconato de calcio.
¿Qué hacer ante una reacción transfusional?
1. Suspender la transfusión.
2. Evaluar signos vitales y síntomas  aplicar
anti histamínicos.
3. Realizar nota en el expediente clínico.
4. Tomar nueva muestra de sangre al
paciente.
5. Enviar hemocomponente residual y
muestra al banco de sangre.
6. Realizar nuevamente:
– Grupo Sanguíneo ABO y Rh
– Prueba Cruzada
– Rastreo e identificación de anticuerpos
7. Definir causa de la reacción.
REACCIONES
TRANSFUSIONALES TARDIAS
Reacciones Transfusionales Tardías
Inmunológicas
• Hemólisis
• Reacción Injerto contra Huésped
• Púrpura post-transfusional
• Aloinmunización
Reacciones Transfusionales Hemolíticas
Tardías
• Riesgo global 1 a 1.6% por unidad transfundida.
• Producción de anticuerpos 7-10 días.
• Grado de hemólisis en relación a la cantidad de
Acs.
• Hemoglobina baja, antiglobulina directa positiva,
nuevo aloanticuerpo positivo.
Reacciones Transfusiónales Hemolíticas Tardías
Enfermedad Injerto contra huésped (EICH)
• Linfocitos T del donador vs
el antigeno de
histocompatibilidad del
receptor.
• Fiebre, erupción cutánea,
insuficiencia hepática,
supresión medular.
• Irradiación de productos
25Gy (2500 cGy)
Reacciones Transfusiónales Tardías
Púrpura post-transfusiónal
• Trombocitopenia aguda
•
•
•
•
grave.
Manifestaciones
hemorrágicas.
5-14 días después de una
transfusión.
Mujeres multíparas.
Aloanticuerpos
plaquetarios.
Reacciones Transfusionales Tardías
No Inmunológicas
• Sobrecarga de hierro
• Transmisión de enfermedades:
-Hepatitis
-Sífilis
-VIH
-Brucelosis
-Citomegalovirus
-Enfermedad de Chagas
-Paludismo
-Enfermedad de Creutzfeldt Jakob
No existe riesgo cero en una transfusión
• Se recomienda transfundir
•
•
•
•
•
en base a:
Conocimiento profundo del
paciente
Evaluar riesgos y
beneficios
Alternativas de la
transfusión
Autotransfusión
Guías clínicas
• Medicina basada en
evidencia
• Comité de Medicina
Transfusional
• Serología de control a todo
paciente transfundido
Hemovigilancia y Trazabilidad.
• NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente
clínico.
• NORMA Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, Para la
disposición de sangre humana y sus componentes con fines
terapéuticos.
• Registros: formatos, bitácoras, libretas, etc.
• Comités: de Seguridad del Paciente, Medicina Transfusional, etc
Gracias por su atención
http://cnts.salud.gob.mx
julieta.rojo@salud.gob.mx