Solicitud de Apertura de Cuenta de Ahorro Naranja Persona Natural Fecha Tipo de Cliente Cod. del Ejecutivo Cod. Cliente Cod. Oficina Datos Personales Segundo Apellido Primer Apellido Primer Nombre Fecha Vcto. C.I. / Pasaporte Cédula de Identidad / Pasaporte País de Nacimiento RIF 1. Nacionalidad Fecha de Ingreso al País Segundo Nombre 2. Nacionalidad Si es Naturalizado, Nro. D.N.I. Residente de U.S.A. Si Fecha de Nacimiento Fecha Vcto. R.I.F. Estado Civil Nivel Académico Profesión Sexo ¿Ha estado en los últimos tres (3) meses en Estados Unidos? No Total de Días Si No Dirección de Habitación Nombre del Edificio / Casa Piso Ciudad Parroquia Condición del Inmueble Años de Residencia Apto Sector / Avenida Urbanización / Calle Municipio / Barrio Estado Cuota Mensual Apartado Postal Acreedor Hipotecario o Arrendador Empleo Actual u Ocupación Nombre de la Empresa u Ocupación Actual Ingreso Mensual Nombre del Edificio Ramo / Actividad Otros Ingresos Mensuales Teléfono Máster de la Empresa / Casa Piso Ciudad Cargo Apto Parroquia Fecha de Ingreso Correo Electrónico Sector / Avenida Fax Urbanización / Calle Municipio / Barrio Estado Apartado Postal Datos de su Trabajo Anterior (En caso de que tenga menos de dos (2) años con su empleo actual) Nombre de la Empresa Ingreso Mensual Cargo Ramo / Actividad Dirección Antigüedad Cód. de Área / Teléfono Oficina Datos Complementarios (En caso que Aplique) Nro. Green Card TIN ITIN SSN Nro. Pasaporte Americano Fecha Vcto. Pasaporte Americano EIN Dirección (Street Address / City / State) Código Postal Teléfono Correspondencia (PO Box) ¿Posee vinculación con individuos o entidades americanas? Nombre Correo Electrónico Si No Apellido TIN 1. 2. 3. ¿Mantiene inversiones en instrumentos financieros o cuentas bancarias en los EEUU? Tipo Si No Entidad Bancaria Monto USD $ 1. 2. 3. Datos del Cónyuge Primer Apellido Segundo Apellido Cédula de Identidad / Pasaporte País de Nacimiento Fecha de Ingreso al País AGE-074 (07/2014) Primer Nombre Fecha Vcto. C.I. / Pasaporte Si es Naturalizado, Nro. D.N.I. Fecha Vcto. R.I.F. RIF 1. Nacionalidad 2. Nacionalidad Reside en el Exterior Segundo Nombre Dirección en el Exterior Nivel Académico Fecha de Nacimiento Estado Civil Profesión Sexo Solicitud de Apertura de Cuenta de Ahorro Persona Natural Ramo / Actividad Comercial Nombre de la Empresa donde trabaja Ingreso Mensual Telefono Oficina Fax Fecha de Ingreso Cargo Dirección Teléfono de Habitación Teléfono Celular Otro Teléfono en donde localizarlo Fax de Habitación Correo Electrónico Principal Correo Electrónico Secundario Referencias Bancarias Tipo de Referencia Institución Bancaria Años Tipo de Cuenta / Tarjeta Nro. Cuenta / Tarjeta Verificada Si No Bancarias Tarjeta de Crédito Referencias Personales / Comerciales Tipo de Referencia Nombres y Apellidos / Nombre del Comercio Años Cédula de Identidad / RIF Número de Teléfono Verificada Si Comerciales Personales Persona u Organización que recomienda al solicitante Personas conocidas en el BNC Declaración Jurada El solicitante antes identificado declara: Autorizo al Banco Nacional de Crédito, C.A. Banco Universal para corroborar la fidelidad de los datos y documentos suministrados, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente nacional e internacional; y, suministrar esta información a los organismos competentes, nacionales e internacionales, o a cualquier central de información crediticia. Nota: Firmar y Colocar Huella Dactilar en presencia del Funcionario de la Agencia. Huella Dactilar del declarante, correspondiente al pulgar que se indica a continuación Derecho ( ) Izquierdo ( ) Elaborado por: Firma del Cliente AGE-074 (07/2014) Fecha Verificado por (Nombre y Firma) Gerente de la Agencia (Nombre y Firma) No