MatrixORBITAL. Reconstrucción anatómica de la pared medial de la órbita y de las fracturas de suelo. Técnica quirúrgica CMF Matrix Índice Introducción MatrixORBITAL 2 Introducción 4 Indicaciones y contraindicaciones 4 Caso clínico 5 Puntos orbitarios de referencia 6 Retractores orbitarios 7 Técnica quirúrgica Información sobre el producto 8 Placas 14 Tornillos 15 Instrumentos 16 Bibliografía 17 Advertencia Esta descripción del producto no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado. Preparación, mantenimiento y cuidado de los instrumentos Synthes Si desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase:www.synthes.com/reprocessing MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Synthes 1 MatrixORBITAL. Reconstrucción anatómica de la pared medial de la órbita y de las fracturas de suelo. Características y ventajas Diseñados a partir de datos obtenidos por TAC, los implantes tridimensionales se adaptan fielmente a las características anatomotopográficas del suelo y la pared medial de la órbita humana para permitir su reconstrucción exacta incluso tras fracturas biparietales importantes5,6. – Premoldeado tridimensional. Para reducir al mínimo la necesidad de doblar y cortar, con lo que disminuye el tiempo necesario para amoldar la placa. – Bordes contorneados. Para facilitar la inserción de la placa a través de la incisión cutánea y evitar la interferencia entre la placa y las partes blandas circundantes. – Diseño segmentado. Para poder adaptar el tamaño de la placa a las características topográficas de la órbita conservando los bordes contorneados, sin apenas bordes cortantes. – Zona rígida. Restablece la forma anatómica de la porción posterior del suelo orbitario, para ayudar a mantener la posición correcta del globo ocular. Barras de intersección para reducir los cortes al mínimo y ofrecer bordes contorneados Pared medial Zona rígida para garantizar la forma anatómica consistente en la porción posterior del suelo orbitario Suelo de la órbita Patillas de fijación Agujeros para los tornillos 2 Synthes MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Barras de intersección para reducir los cortes al mínimo y ofrecer bordes contorneados Diseño en S para adaptarse al contorno del suelo orbitario Borde lateral MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Synthes 3 Introducción Las fracturas del suelo orbitario se asocian con frecuencia a fracturas de la pared medial. Las complejas características geométricas de la órbita ósea dificultan enormemente la reconstrucción anatómica, sobre todo en el caso de las fracturas biparietales y cuando se ve afectado el cono orbitario profundo. El suelo de la órbita posee una porción inicial planoconvexa inmediatamente detrás del reborde orbitario, que posteriormente asciende por detrás del globo ocular y se inclina ascencionalmente hasta encontrarse con la pared medial, creando una marcada protuberancia retroocular. Estas curvas convexas del suelo y la pared medial de la órbita generan una constricción retroocular de la cavidad orbitaria que debe reconstruirse al reparar una fractura2. El tratamiento debe enfocarse a la reconstrucción anatómica precisa de la forma y el volumen orbitarios, con el fin de restablecer la posición correcta del globo ocular3,4. Las placas orbitarias moldeadas MatrixMIDFACE pueden utilizarse para fracturas orbitarias agudas, así como para la reconstrucción secundaria en casos de enoftalmía y distopia. Indicaciones y contraindicaciones Indicaciones Las placas orbitarias moldeadas MatrixMIDFACE de Synthes están indicadas para la reparación de traumatismos y la reconstrucción del esqueleto craneofacial. − Fracturas del suelo orbitario − Fracturas orbitarias de la pared medial − Fracturas orbitarias combinadas de suelo y pared medial Contraindicaciones Está contraindicado su uso en zonas con infecciones activas o latentes, así como en zonas con insuficiente cantidad o calidad óseas. 4 Synthes MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Caso clínico* TAC preoperatoria Varón de 25 años con contusión en la órbita izquierda. Exploración oftalmológica sin particularidades excepto equimosis y tumefacción importante de partes blandas. En la TAC se aprecia desplazamiento importante de la pared medial y el suelo de la órbita, incluida la zona de transición, con el consiguiente riesgo de enoftalmía, distopia y estrabismo. TAC coronal antes de la intervención TAC axial antes de la intervención TAC después de la intervención Abordaje orbitario mediante incisión transconjuntival con cantotomía lateral. Placa orbitaria moldeada MatrixMIDFACE, grande, izquierda, implantada con ligero moldeado y recorte de algunos agujeros de fijación como únicas modificaciones. El implante se fijó al reborde orbitario inferior con dos tornillos MatrixMIDFACE. TAC coronal después de la intervención * Caso clínico e imágenes por cortesía del Dra. Bartlett, Hospital Infantil de Filadelfia, Universidad de Pensilvania, EE.UU. El resultado de un caso clínico no es extrapolable a otros casos, que pueden tener un desenlace distinto. TAC axial después de la intervención MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Synthes 5 Puntos orbitarios de referencia Colocación del implante con respecto a los puntos orbitarios de referencia 1 Reborde orbitario 2 Hendidura esfenomaxilar (TA: fisura orbitaria inferior) 3 Resalte orbitario posterior 4 Zona de transición* entre el suelo orbitario y la pared medial 5 Agujero óptico 6 Fosa lagrimal 5 3 4 6 2 1 5 3 4 6 2 1 * La zona de transición está situada en la cara inferomedial del suelo orbitario y corresponde a un refuerzo interno en la zona de unión al extremo inferior de la pared medial de la órbita. Planificación preoperatorio** 3D Coronal ** Imágenes por cortesía del profesor Dr. Dr. R. Schmelzeisen y del Dr. Dr. M. C. Metzger, Departamento de Cirugía Craneomaxilofacial, Universidad de Freiburg, Alemania. 6 Synthes MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Sagital Axial Retractores orbitarios – Reducen al mínimo el prolapso de las partes blandas orbitarias – Protegen las partes blandas – Poseen dos extremos, que sirven como separador grande y separador pequeño – Retractor derecho y retractor izquierdo – Acero, maleable Graduación bilateral Extremo cóncavo Diseño anatómico: se adapta a la órbita MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Synthes 7 Técnica quirúrgica 1 Selección del implante Implantes 04.503.801 Placa orbitaria moldeada, pequeña, izquierda 04.503.802 Placa orbitaria moldeada, grande, izquierda 04.503.811 Placa orbitaria moldeada, pequeña, derecha 04.503.812 Placa orbitaria moldeada, grande, derecha Escoja la placa orbitaria moldeada que mejor se adapte a las características anatómicas del paciente y al tipo y extensión de la fractura, según el plan preoperatorio. Nota: En las fracturas triparietales con afectación de la pared lateral, es preciso aplicar otro implante orbitario añadido (p. ej., placa orbitaria de malla de Synthes). 2 Recorte del implante (en caso necesario) Instrumentos 03.503.033 Cizallas para placas de malla, cortas 03.503.037 Cizallas para placas de malla, largas Reduzca la altura de la pared medial y la longitud del suelo orbitario cuando no se utilicen para puentear la fractura. Para garantizar que los bordes sean suaves, recorte siempre el implante por las líneas de corte, con unas cizallas. 8 Synthes MatrixORBITAL Técnica quirúrgica 3 Moldeado del implante (en caso necesario) Instrumento 03.503.038 Alicates para doblar placas MatrixMIDFACE El implante puede amoldarse de forma añadida para adaptarlo a las características anatómicas del paciente. Precauciones: – Evite amoldar el implante in situ, pues puede ser causa de posición incorrecta del implante o deformidad posterior en voladizo. – La porción anterolateral de la placa (marcada con un círculo rojo en la figura) está intencionalmente más curvada que el reborde orbitario para permitir la libre movilidad de la placa durante su colocación. Esta porción anterolateral puede amoldarse de forma añadida para adaptarla a las características anatómicas del paciente. – El moldeado excesivo y repetitivo de la placa aumenta el riesgo de rotura del implante. MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Synthes 9 Técnica quirúrgica 4 Separación de las partes blandas Instrumentos 03.503.801 Retractor orbitario, izquierdo 03.503.802 Retractor orbitario, derecho Puede utilizar los retractores orbitarios maleables para separar las partes blandas y determinar el tamaño del defecto. Doble el extremo en forma de cuchara del retractor en perpendicular con respecto al mango. Para separar la grasa que sobresalga junto al extremo del retractor, puede introducir además una lámina flexible. Consejo práctico: Efectúe una flexión angulada (línea roja) para que la mano pueda apoyar cómodamente y fuera de la visión quirúrgica sobre la frente del paciente. La torsión del extremo flexionado puede mejorar o facilitar más aún la manipulación. 10 Synthes MatrixORBITAL Técnica quirúrgica 5 Inserción del implante 1 Disponga el borde lateral de la placa a lo largo de la hendidura esfenomaxilar. Dado que el implante está anatómicamente diseñado y viene moldeado de fábrica, debe colocarse en la misma posición para cada paciente; no es preciso cambiar su orientación según las características anatómicas de la fractura. Consejo: Confirme que la disección sea correcta. Inserte primero la porción medial de la placa (1). Al insertar el resto del implante, vaya girando la placa (2) hasta que el implante quede en su posición anatómica correcta (3). (Véanse puntos orbitarios de referencia en la página 6). 2 MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Synthes 11 Técnica quirúrgica 3 6 Fijación del implante Estabilice el implante con el número adecuado de tornillos MatrixMIDFACE insertados a través de los agujeros elegidos de la placa. Si no van a utilizarse para fijar la placa, deben eliminarse las patillas de fijación. Nota: Prueba de conflicto Lleve a cabo una prueba de ducción forzada para comprobar la plena movilidad tanto lateral como medial del globo ocular. Precaución: La velocidad de perforación no debe superar nunca las 1800 r.p.m. Con velocidades superiores se corre el riesgo de producir necrosis térmica del tejido óseo y perforar un canal óseo de diámetro excesivo, que puede ser motivo de fijación inestable. Aplique siempre irrigación durante el proceso de perforación. 12 Synthes MatrixORBITAL Técnica quirúrgica 7 Confirmación de la posición de la placa* En la imagen se aprecia la posición correcta de la placa en proyección sagital. La posición en el resalte orbitario posterior debe confirmarse de forma intraoperatoria. * Imagen por cortesía del profesor Dr. Dr. Michael Rasse, Departamento de Cirugía Craneomaxilofacial, Universidad de Innsbruck (Austria). MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Synthes 13 Placas Placas orbitarias moldeadas MatrixMIDFACE, grosor 0.4 mm, maleables, titanio puro 04.503.801 pequeña izquierda 04.503.802 grande izquierda 04.503.811 pequeña derecha 04.503.812 grande derecha 14 Synthes MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Tornillos Tornillos MatrixMIDFACE, aleación de titanio (TAN) Tornillos autorroscantes de ⭋ 1.5 mm 04.503.204 longitud 4 mm 04.503.205 longitud 5 mm 04.503.206 longitud 6 mm 04.503.208 longitud 8 mm Tornillos autoperforantes de ⭋ 1.5 mm 04.503.224 longitud 4 mm 04.503.225 longitud 5 mm 04.503.226 longitud 6 mm 04.503.228 longitud 8 mm Tornillos de emergencia de ⭋ 1.8 mm, autorroscantes 04.503.234 longitud 4 mm 04.503.235 longitud 5 mm 04.503.236 longitud 6 mm 04.503.238 longitud 8 mm Características generales de tornillos y placas Envase de 1 unidad Envase de 4 unidades Envase de Envase de 1 unidad, estéril 4 unidades, estéril Clips de rotulado 04.503.xxx.01C 04.503.xxx.04C 04.503.xxx.01S 04.503.xxx.04S 04.503.xxxLC Tornillos autoperforantes 04.503.xxx.01C (en clips) 04.503.xxx.04C 04.503.xxx.01S 04.503.xxx.04S 04.503.xxxLC1 Tornillos de emergencia (en clips) 04.503.xxx.01C – 04.503.xxx.01S – 04.503.xxxLC Placas 04.503.xxx – 04.503.xxxS – 04.503.xxxLC Tornillos autorroscantes (en clips) 1 Los clips de rotulado para los tornillos autoperforantes están marcados con «SD» MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Synthes 15 Instrumentos Retractores orbitarios 03.503.801 Retractor orbitario, izquierdo 03.503.802 Retractor orbitario, derecho Módulos 61.503.800 Módulo juego MatrixORBITAL 61.503.603 Bandeja de instrumentos MatrixMIDFACE MatrixORBITAL 16 Synthes MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Bibliografía 1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of Internal Fixation. 3rd, expanded and completely revised ed. 1991. Berlin, Heidelberg, New York: Springer. 2 Prein J., ed. (1998) Manual of Internal Fixation in the CranioFacial Skeleton. Berlin: Springer. 3 Hammer B (1995) Orbital Fractures: Diagnosis, Operative Treatment, Secondary Corrections. Hogrefe & Huber Publ., Seattle, Toronto, Bern, Göttingen. 4 Hammer, B. and Prein, J (1995) Correction of post-traumatic orbital deformities: operative techniques and review of 26 patients. J Craniomaxillofac Surg. 1995 Apr; 23(2): 81–90. 5 Metzger MC, Schön R, Tetzlaf R, Weyer N, Rafii A, Gellrich NC, Schmelzeisen R (2006) Topographical CT-data analysis of the human orbital floor. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jan;36(1):45–53. 6 Metzger MC, Schön R, Weyer N, Rafii A, Gellrich NC, Schmelzeisen R, Strong BE (2006) Anatomical 3-dimensional pre-bent titanium implant for orbital floor fractures. Ophthalmology. 2006 Oct;113(10):1863–8. MatrixORBITAL Técnica quirúrgica Synthes 17 Synthes y MatrixMIDFACE son marcas registradas de Synthes, Inc. o sus filiales Sujeto a modificaciones © Synthes, Inc. o sus filiales 60100434 Todas las técnicas quirúrgicas pueden descargarse en formato PDF desde la página www.synthes.com/lit 0123 versión AB 05/2012 Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf www.synthes.com 046.000.496 Ö046.000.496öABáä