03 Aten urg 6911 dolor tora

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Atención urgente
Dolor torácico “atípico”
en la cardiopatía isquémica
B. López Barbeito
Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España.
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias y constituye un importante reto diagnóstico para el médico, ya que su diagnóstico
diferencial se extiende a procesos patológicos que afectan a
órganos del tórax y el abdomen, y sus implicaciones pronósticas pueden ser desde benignas –lo más frecuente– hasta potencialmente mortales. Su manejo correcto es fundamental,
con el fin de evitar ingresos hospitalarios innecesarios y altas
inapropiadas desde urgencias, con el consiguiente incremento
de mortalidad, gasto sanitario y demandas legales.
Por otro lado, la cardiopatía isquémica es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo occidental, y el dolor
torácico es la manifestación clínica más común del síndrome
coronario agudo (SCA). Tradicionalmente el dolor torácico se
ha clasificado como “típico” o “atípico”, sin bien dicha denominación debería evitarse, pues es más correcto hablar de dolor
torácico sugestivo o no de patología coronaria.
En la actualidad, con los métodos diagnósticos de que se
dispone, sólo en el 25% de los pacientes que consultan por dolor torácico se confirma la existencia de un SCA en el momento de la visita. Y entre el 2 y el 5% de pacientes que presentan
un infarto agudo de miocardio (IAM) son dados de alta de forma errónea desde los servicios de urgencias. Para intentar
mejorar estos resultados se han desarrollado diferentes algoritmos de decisión basados en la evidencia, nuevos marcadores biológicos de daño miocárdico y circuitos especiales de
atención a los pacientes que consultan por dolor torácico, las
denominadas unidades de dolor torácico (UDT).
Epidemiología y diagnóstico
del dolor torácico
La epidemiología del dolor torácico varía considerablemente entre los pacientes que consultan a los servicios de atención primaria y los que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios. Estos últimos suelen presentar una etiología cardiovascular del dolor torácico, como IAM, angina o tromboembolismo
pulmonar (TEP), y hasta el 50% insuficiencia cardíaca congestiva. Entre los que consultan a atención primaria, las causas
más frecuentes de dolor torácico corresponden a etiología osteomuscular, gastrointestinal, cardiopatía isquémica estable, crisis
de pánico u otras enfermedades psiquiátricas (tabla I).
El objetivo principal en la evaluación de un paciente con dolor torácico no traumático es identificar precozmente las patologías graves, potencialmente mortales, tales como el SCA, la
disección aórtica o el TEP, entre otras. Una vez excluidas estas entidades, los esfuerzos deben dirigirse a identificar la
causa del dolor torácico, sea de origen musculosquelético,
gastrointestinal, pulmonar o psicógeno (fig. 1).
Tabla I.
Epidemiología del dolor torácico en atención
primaria y en los servicios de urgencias
hospitalarios
Porcentaje de pacientes con dolor torácico
Diagnósticoa
Atención
primaria
(EE.UU.)
Atención
primaria
(Europa)
Urgencias
hospitalarias
Musculosquelético
36
29
7
Gastrointestinal
19
10
3
Cardiovascularb
16
13
54
CI estable
10
8
13
CI inestable
1,5
–
13
8
17
9
Pulmonarc
5
20
12
No específico
16
11
15
Psiquiátrico
CI: cardiopatía isquémica
aLos diagnósticos se citan en orden de prevalencia en Estados Unidos.
bIncluye infarto, angina inestable, embolia pulmonar y fallo cardíaco.
cIncluye neumonía, neumotórax y cáncer de pulmón.
De Cayley WE Jr. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician. 2005;72.
En la mayoría de casos, con la historia clínica, el examen físico
y la ayuda de exploraciones complementarias, como el electrocardiograma (ECG) o la radiografía simple de tórax, se llega a
identificar un gran número de causas de dolor torácico (tabla II).
En la historia clínica se deben reflejar las características del
dolor, localización, radiación, así como si el inicio es brusco o
progresivo. El dolor torácico asociado a neumotórax o a enfermedades vasculares, como la disección aórtica o el TEP, típicamente es de inicio brusco e intenso desde su comienzo,
mientras que el dolor torácico de características isquémicas
suele presentar un incremento gradual en su desarrollo.
Es importante hacer constar también la duración del dolor,
ya que, por ejemplo, una molestia torácica de segundos de duración o constante durante semanas difícilmente tendrá un origen coronario. Hay que indicar las maniobras que empeoran o
alivian el dolor, junto con la existencia o no de síntomas asociados, como disnea, náuseas, síncope, palpitaciones o diaforesis.
El dolor torácico denominado “típico”, que sería sugestivo
de patología coronaria, se describe como un dolor visceral
retrosternal o precordial izquierdo que suele percibirse como una sensación de pesadez, opresión o aplastamiento. Las
molestias pueden irradiarse al cuello, mandíbula, dientes,
hombros o brazos, lo cual refleja el origen común, en las astas posteriores de la médula espinal, de las neuronas sensitivas que inervan el corazón y estas áreas. Suele acompañarse de disnea, diaforesis, náuseas o vómitos.
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Tabla II.
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Probabilidad de síndrome coronario agudo (SCA)
en pacientes con síntomas sugestivos de SCA
Alta probabilidad
Alguna de las siguientes características:
Historia de enfermedad coronaria, incluyendo IAM
Dolor torácico definido como angina (en tórax, brazo izquierdo, como
síntoma principal y similar a episodios previos) en varones ⱖ 60 años y
mujeres ⱖ 70 años
Alteraciones hemodinámicas (regurgitación mitral, hipotensión, diaforesis,
edema agudo de pulmón o palpitaciones) que ocurren
concomitantemente con la clínica
Presencia de elevación del ST no conocida (ST elevación o depresión ⱖ
0,05 mm) y onda T negativa (ⱖ 0,2 mV) que se observan conjuntamente
con la clínica
Elevación de los valores de troponina I, T o CK-MB
Probabilidad intermedia
Ausencia de alguna de las características de alta probabilidad y presencia de
alguna de las siguientes:
Dolor torácico definido como angina (en tórax, brazo izquierdo, como
síntoma principal y similar a episodios previos) en varones < 60 años y
mujeres < 70 años
Edad mayor de 70 años
Sexo masculino
Dolor probablemente no anginoso pero en paciente con antecedentes de
diabetes, o sin diabetes pero con 2 o más factores de riesgoa
Enfermedad vascular extracardíaca
Presencia de ondas Q
Segmento ST alterado (depresión de 0,5 a 1 mm) no documentado o
nuevo
Inversión de la onda T ⱖ 1 mm en derivaciones con ondas R
dominantes, no documentadas previamente o nuevas
Valores normales de troponina I, T o CK-MB
Baja probabilidad
Ausencia de alguna de las características de probabilidad alta o intermedia y
alguna de las siguientes:
Síntomas probablemente coronarios en ausencia de alguna de las
características de probabilidad intermedia
Dolor torácico atípico, probablemente no anginoso (p. ej., dolor torácico
reproducido con la palpación)
Además de las características del dolor, en la historia clínica se
debe hacer constar la presencia de factores de riesgo, tales como
dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo, consumo de drogas
de abuso –como cocaína–, antecedentes familiares o personales
de cardiopatía isquémica o hipertrofia ventricular izquierda, que
orientarían a una etiología coronaria. Y también la existencia de
antecedentes de reflujo gastroesofágico sintomático, úlcera péptica, colecistitis, crisis de pánico o infección reciente, que orientan a
patología digestiva, psiquiátrica o pericárdica, respectivamente.
La anamnesis se debe completar con la exploración física,
donde es fundamental evaluar el aspecto general del paciente y
la valoración inmediata de los signos vitales, entre ellos la presión arterial en ambas extremidades superiores. La exploración
cardíaca puede poner de manifiesto la existencia de roce pericárdico, signos de insuficiencia aórtica aguda, estenosis aórtica,
insuficiencia mitral o auscultación de tercer o cuarto ruido. En
la exploración pulmonar debe valorarse la presencia de crepitantes o áreas de hipoforesis. La exploración abdominal tampoco debe descuidarse, sobre todo la valoración del cuadrante superior derecho, del epigastrio y de la aorta abdominal.
A todo paciente que consulta por dolor torácico no traumático debería practicársele un ECG lo antes posible, valorando
la presencia de signos sugestivos de SCA, como elevación o
depresión del segmento ST, ondas T negativas o presencia de
ondas Q. No obstante, es importante tener en cuenta que un
porcentaje importante de pacientes con angina inestable tienen un ECG normal, y que entre el 1 y el 4% de pacientes con
IAM presentan un ECG normal.
La radiografía simple de tórax ayuda al diagnóstico de dolor
torácico, sobre todo si se sospecha una etiología cardíaca, pulmonar o neoplásica del dolor. Es útil para valorar la presencia de
neumotórax, neumomediastino, condensaciones o datos sugestivos de disección aórtica. Aproximadamente el 20% de las radiografía de tórax de pacientes con dolor torácico valoradas en urgencias proporcionan información relevante para el diagnóstico.
En ocasiones, para llegar al diagnóstico puede ser necesario
ampliar el estudio mediante la realización de otras exploraciones complementarias, como determinación de marcadores de
necrosis miocárdica, D-diméro, prueba de esfuerzo, gammagrafía de ventilación-perfusión, tomografía computarizada torácica o ecocardiograma de estrés.
Uso reciente de cocaína
Un factor de riesgo cardiovascular (no diabetes)
Aplanamiento o inversión de las ondas T < 1 mm en derivaciones con
ondas R dominantes
ECG normal
Valores normales de troponina I, T o CK-MB
ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio.
aLos factores de riesgo cardiovascular incluyen diabetes, hábito tabáquico,
hipertensión e hipercolesterolemia.
Adaptado de Braunwald E, Jones, RH, Mark DB, et al. Circulation. 1994;90:613.
El dolor torácico “atípico” es aquel cuya localización o características son distintas de las descritas previamente. Es
importante señalar que aproximadamente el 43% de los pacientes que presentan un IAM refieren rasgos atípicos en la
descripción del dolor torácico, y entre el 33 y el 47% no refieren dolor torácico, y se manifiesta clínicamente como síncope, mareo, diaforesis, astenia, náuseas, disnea o palpitaciones.
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Dolor torácico atípico
en la cardiopatía isquémica
Desde que Heberden describiera en 1768 el angor pectoris, el
dolor torácico se considera la manifestación más común del
SCA. Sin embargo, no hay que olvidar que hay pacientes con
SCA que se presentan clínicamente sin dolor torácico o con manifestaciones denominadas “atípicas”; y a la inversa, pacientes
con patología no coronaria (espasmo esofágico, trastornos psiquiátricos, TEP…) que pueden manifestarse con dolor torácico
descrito como típico. Los pacientes del primer grupo con frecuencia tardan en consultar al hospital, lo que supone un retraso
en el diagnóstico y en la aplicación precoz de un tratamiento correcto, lo que lleva aparejado un incremento en la mortalidad.
Las personas mayores (ⱖ 70 años), las mujeres o los pacientes con enfermedades crónicas, tales como diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva o antecedentes de infartos previos, son más susceptibles de presentar un SCA con
síntomas atípicos o sin dolor torácico.
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Figura 1.
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Dolor torácico “atípico” en la cardiopatía isquémica
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Valoración del paciente con dolor torácico.
Paciente con dolor torácico
¿Tiene manifestaciones típicas, irradación, diaforesis o factores de riesgo cardiovascular?
¿Sospecha clínica de TEP?
¿ECG normal?
Sí
No
¿Tiene el paciente,
fiebre, egofonía o
matidez a la percusión?
No
Medir troponinas
de 6-72 h desde
el inicio del dolor
Calcular Wells score*
Sí
¿Troponinas normales?
¿Ha tenido miedo,
ansiedad, palpitaciones,
disnea, astenia en los
últimos 6 meses?
Realizar Rx para
valorar neumonía
No
¿Se reproduce el dolor
con la palpitación?
No
Considerar insficiencia
cardíaca,
o patología GI
Sí
Valorar ingreso
Sí
No
Sí
No
Considerar alta
Si bajo riesgo cardíaco PE
Si riesgo moderado o
ECG anormal PE isotópica
Si riesgo elevado angiografía
Considerar trastorno
de pánico
Sí
Considerar dolor
de la pared torácica
Wells ≥ 2
Wells < 2
Medir D-dímero
¿D-dímero normal?
No
Relizar TC y ecografía venosa
TC y eco venosa normales
(y D-dímero normal)
Wells 2 a 6
Wells > 6
Nueva ecografía
Angiografía pulmonar
Sí
No realizar más estudios
Ecografía positiva
TC positiva
Tratar TVP
Tratar TEP
Wells score para el diagnóstico de embolismo pulmonar
Hallazgos clínicos
Signos y síntomas de TVP
TEP probable o mucho más probable que otro diagnóstico
Frecuencia cardíaca > 100 lat/min
Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas
Diagnóstico confirmado previo de TEP o TVP
Hemoptisis
Malignidad
Puntos totales
< 2 puntos
2 a 6 puntos
> 6 puntos
Riesgo de TEP
Bajo
Moderado
Alto
Puntos
3,0
3,0
1,5
1,5
1,5
1,0
1,0
Probabilidad de TEP (%)
1 a 28
28 a 40
38 a 91
ECG: electrocardiograma; GI: gastrointestinal; PE: prueba de esfuerzo; TC: tomografía computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis
venosa profunda. De Cayley WE et al. American Family Physician. 2005;72; Wells score adaptado de Throm Haemost. 2000;83:418.
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En los pacientes de más edad la anamnesis en ocasiones es
más dificultosa, ya que suelen referir molestias torácicas vagas, inespecíficas o localizadas en el hemiabdomen superior,
se pueden presentar únicamente con disnea o incluso con clínica neurológica, como, por ejemplo, síndrome confusional
agudo, por bajo gasto cardíaco.
Las mujeres presentan con mayor frecuencia isquemia miocárdica sin dolor, y aunque se desconoce la causa, se ha atribuido a que las mujeres suelen presentar SCA a edades mayores y tienen una mayor prevalencia de diabetes.
En los pacientes con infartos previos se afecta la percepción
del dolor como consecuencia de una alteración de los receptores sensoriales secundaria al daño miocárdico previo, y en los
pacientes diabéticos la ausencia de dolor se ha relacionado
con una neuropatía sensitiva de las fibras autonómicas que inervan el miocardio.
La importancia de la adecuada valoración de los pacientes
con SCA que se presentan sin dolor torácico o con síntomas
atípicos viene dada, como se ha señalado anteriormente, por
tratarse de un grupo con alta tasa de mortalidad, generalmente derivado de un mayor retraso en la llegada a los servicios
de urgencias y del inicio de la atención médica adecuada, dada la mayor dificultad en el reconocimiento de los síntomas
tanto por parte del paciente como del médico.
A los pacientes con antecedentes de factores de riesgo cardiovascular, con clínica de dolor torácico no claramente coronario o que se presentan como síncope, clínica de insuficiencia cardíaca congestiva, mareo, náuseas o vómitos –sobre todo
si son pacientes mayores, mujeres, con antecedentes de infartos previos o diabéticos–, tendría que practicárseles lo antes
posible un ECG con el fin de descartar signos sugestivos de
patología isquémica aguda.
La valoración clínica y el ECG permitirán clasificarlos en 3
grupos (SCA con elevación del segmento ST, SCA sin elevación del segmento ST, o posible SCA). Estos pacientes son
monitorizados electrocardiográficamente de forma continua,
se administra ácido acetilsalicílico (AAS) y se instauran las
medidas diagnósticas y terapéuticas establecidas para cada
grupo. En el primer grupo de pacientes debe realizarse a la
mayor brevedad una angioplastia primaria o trombólisis farmacológica. En los pacientes del segundo grupo se determinan enzimas de necrosis miocárdica y se instaura tratamiento
médico, y en el tercer grupo se llevan a cabo determinaciones
seriadas de marcadores de necrosis miocárdica, y en caso de
negatividad electrocardiográfica y enzimática el diagnóstico se
completa con la realización de una prueba de esfuerzo.
Si no se encuentran en un centro hospitalario, los pacientes
deben ser trasladados al hospital para su estabilización y para
completar el proceso diagnóstico mediante el empleo de una
ambulancia medicalizada, con monitorización electrocardiográfica continua, aporte de oxígeno y tras administrárseles AAS.
En algunos hospitales se dispone de circuitos especiales para la atención de pacientes con clínica sugestiva de SCA; son
las denominadas unidades de dolor torácico, que intentan favorecer el diagnóstico precoz y el manejo de estos pacientes,
evitando ingresos hospitalarios innecesarios y altas inapropiadas desde urgencias.
Como se ha señalado, el retraso en la identificación y tratamiento de pacientes con SCA lleva aparejadas importantes
consecuencias que afectan a su supervivencia y la calidad de
vida posterior. Para tratar de mejorar esta situación se han
desarrollado diferentes estrategias, como las unidades de do44
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lor torácico o nuevos marcadores de necrosis miocárdica. Sin
embargo, también sería necesario hacer mayor hincapié en el
reconocimiento de los síntomas que podrían ser sugestivos de
SCA y que no entran dentro de la concepción clásica de “típicos”, tanto por parte de los pacientes, especialmente los de
riesgo, como por parte del personal sanitario, con el fin de
identificarlos precozmente e iniciar lo antes posible las medidas diagnósticas y terapéuticas apropiadas. J
A tener en cuenta
• La anamnesis, haciendo hincapié en las características del dolor torácico y factores de riesgo cardiovascular, la exploración física, el ECG y la radiografía
simple de tórax permiten identificar la mayoría de
causas de dolor torácico.
• El dolor torácico es la manifestación más común del
SCA, pero no hay que olvidar que hay pacientes que
pueden presentar un SCA sin dolor torácico y con
manifestaciones clínicas denominadas atípicas, como síncope, mareo, diaforesis, astenia, náuseas, disnea o palpitaciones.
• Los grupos de pacientes que con mayor frecuencia presentan un SCA sin dolor torácico o con clínica atípica
son los ancianos, las mujeres, los pacientes con antecedentes de infartos de miocardio previos, con diabetes
o que presentan clínica de insuficiencia cardíaca.
Errores habituales
• Retraso en la identificación de pacientes con SCA
que se presentan sin dolor torácico o con síntomas
atípicos.
• Retraso en la realización del ECG en pacientes en
los que se sospeche un SCA
• Retraso en el traslado de pacientes con sospecha de
SCA a un centro hospitalario.
Bibliografía recomendada
Christenson J, Innes G, McKnight D, Thompson CR, Wong H, Yu E,
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