Dolor torácico

Uno de los síntomas más frecuentes por el cual los pacientes acuden al médico.
Hay poca relación entre la intensidad del dolor y la gravedad de su origen.
La irradiación del dolor originado en las visceras torácicas puede explicarse, en términos de los
hechos conocidos en relación con la inervación.
El mito del brazo izquierdo
Los impulsos provenientes de estructuras somáticas convergen en un fondo común de neuronas
en el asta posterior de la médula espinal y su origen puede ser confundido por la corteza cerebral.
Cualquier trastorno que afecte las fibras aferentes profundas de la región torácica alta izquierda
puede causar dolor en tórax, brazo o ambas zonas.
La localización, irradiación y naturaleza del dolor son de menor importancia diagnóstica que su
comportamiento por lo que respecta a las circunstancias o factores que lo inducen y lo alivian.
Dolor torácico cardiovascular
Dolor isquémico de esfuerzo
La angina de pecho puede definirse como un dolor o malestar torácico de origen cardiaco debido
a un desequilibrio transitorio entre el aporte de oxígeno al miocárdio y la demanda de éste.
El consumo de oxígeno de este órgano tiene relación con el esfuerzo fisiológico durante la
contracción. Depende de tres factores:
1.- Tensión desarrollada por el miocárdio
2.- Estado de contractilidad
3.- Frecuencia cardiáca
El paciente suele hablar de dolor opresivo, tenso, quemante, estrangulante o constrictivo, de
origen profundo y no supericial.
Los pacientes notan el dolor cuando hacen algun esfuerzo después de comer, y con mayor
frecuencia si entran en actividad física.
El dolor de la angina remite cuando el ejercicio continúa
(walk-throught phenomenon) fenómeno que se produce cuando se sobrepasa la angina y se ha
atribuido a la apertura de colaterales arteriales coronarias tras el periodo de isquemia inicial.
Las molestias torácicas que aparecen durante una actividad determinada empeoran por lo general
con el consumo de tabaco.
La localización exacta del dolor cuando se debe a isquemia cardiaca, se inicia en el tórax o en la
zona media del epigastrio, casi siempre es subesternal y puede irradiarse al hombro, brazos o
maxilar inferior.
“Signo de Levine
En el Dx diferencial del dolor torácico es importante la duración, pues en ausencia de infarto o
de arritmia persistente la angina rara vez dura menos de 1 min y menos de 20.
El Tx para los pacientes con angina consiste en reposo y/o nitroglicerina sublingual
El masaje de seno carotideo alivia el dolor puesto que induce una bradicardia refleja y un
descenso de la presión arterial, que hacen disminuir las necesidades de oxígeno del miocardio.
(solo debe practicarse en ausencia de enfermedad oclusiva cerebrovascular).
Factores de riesgo: edad, sexo masculino, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes, HTA,
obesidad, vida sedentaria.
La angina de pecho es un síntoma no una enfermedad
Dolor isquémico en reposo
Este síntoma se debe a una disminución aguda del aporte de oxígeno al miocardio, no a un
aumento de las necesidades de oxígeno del mismo.
Tiene como etiologías posibles: el espasmo de la arteria coronaria añadido a la arterioesclerosis
coronaria, el espasmo coronario aislado y la embolia coronaria con trombosis.
Angina de decúbito
Se debe a una descompensación ventricular izquierda transitoria secundaria a la redistribución
del volumen de sangre intravascular al acostarse.
El dolor suele ser de mayor intensidad, su duración es más prolongada y va acompañada de
náuseas, vómitos y diaforesis
La isquemia producida por el espasmo coronario afecta el sistema de conducción dando lugar a
bradirritmias transitorias que pueden ocasionar un síncope.
Dolor por rotura tisular
La rotura o desgarramiento de una estructura da lugar a dolor de aparición repentina, que
alcanza su máxima intensidad en casi un instante.
Se puede deber a la existencia de un aneurisma disecante de la aorta, neumotórax, enfisema del
mediastino,
síndrome del disco cervical o rotura del esófago.
Pericarditis
Las molestias torácicas asociadas con pericarditis se deben a la irritación de la pleura parietal.
El dolor es más intenso en las pericarditis infecciosas, que en las no infecciosas.
El dolor se agrava con el cambio de postura, durante la inspiración profunda, la tos y aveces con
la deglución.
Puede haber irradiación a los hombros, la parte alta de la espalda y el cuello debido a la irritación
de la pleura diafragmática.
Los pacientes con pericarditis aguda benigna sufren un dolor torácico sincrónico con el latido
cardiaco.
Dolor torácico no cardiovascular
Dolor torácico pulmonar
El síndrome de embolia pulmonar, que va acompañado de hipertensión pulmonar aguda y bajo
gasto cardiaco, produce una isquemia miocardica, que puede simular un infarto
Los signos asociados son: disnea, taquipnea y cianosis intensa acompañados de ansiedad profunda
y de agitación.
El neumotórax se caracteriza por el comienzo brusco de un dolor pleurítico unilateral angustioso
acompañado de disnea.
El dolor torácico causado por neumonía se debe a la irritación pleural, es agudo y varia mucho
con la respiración
Dolor torácico de origen gastrointestinal
En el espasmo esofágico difuso el dolor es casi siempre subesternal de tipo constrictivo o aflictivo
y con frecuencia se irradia a ambos brazos. En la mayoria de los pacientes aparece con el
ejercicio.
La esofagitis por reflujo causa un dolor de carácter quemante, suele ser epigástrico o
subesternal.
La rotura aguda del esófago produce un dolor retroesternal intenso secundario a la mediastinitis
química causada por el contenido gástrico
Dolor torácico de origen emocional
La causa más frecuente de malestar torácico es la angustia. El dolor de origen emocional es con
frecuencia agudo, de localización inframamaria izquierda.
Se describe como en puñalada o relampagueante y es muy breve (menos de 1 min). Generalmente se
presenta después de realizar una actividad o al atardecer.
Algunos síntomas asociados son: disnea suspirosa, parestesias periorales, histeria.
Dolor torácico neuromusculoesquelético
Los síndromes de compresión del plexo braquial pueden producir un dolor semejante al cardiaco.
El dolor puede irradiarse a tórax, cuello y superficie cubital del brazo.
El dolor torácico también puede ser consecuencia de una enfermedad degenerativa vertebral.
La fase prevesicular del herpes zoster puede producir también un dolor torácico en banda.