Empleado: Número de ID del Empleado: Nombre del Solicitante: Número de Cuenta del Solicitante: Fechas de Servicio: Factura Total: Reclamo: Estimado Proveedor: Hemos recientemente recibido cargos por parte del solicitante nombrado arriba. Para que consideremos pagar los cargos, debemos recibir la siguiente información: 1. ¿Fue esta dolencia relacionada al trabajo o al servicio militar? _________________________________________________ _________________________________________________ 2. ¿En su opinión, cuál es la etiología de esta dolencia? _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ ******************************************************* ******************************************************* * Firma del Médico __________________ Fecha____________ * ******************************************************* ******************************************************* Agradecemos su cooperación en proporcionar esta información. Atentamente, Departamento de Reclamos