Empleado: Número de ID del Empleado: Reclamo: Número de Cuenta del Solicitante: Fechas de Servicio: Este cuestionario está siendo completado para la siguiente dolencia: 1. Fecha de lesión o inicio de la dolencia: __________________ Hora:__________( )AM ( )PM. 2. Cómo ocurrió su lesión o dolencia:_________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. Dirección o lugar donde la lesión/inicio ocurrió:_______________________________ ______________________________________________________________________ 4. ¿Es usted el dueño de la propiedad? ( )SÍ ( )NO Si la respuesta es No, váyase al #5. Si la respuesta es Sí, váyase al #6 5. Nombre del lugar_____BBBBBBBBBBBBBBBB( )Escuela ( )Residencia ( ) Negocio ( ) Otro Nombre del Propietario__________________ Teléfono__________ Dirección__________ ________________________________________________________________________ Compañía de Seguros__________________ # de Póliza_________ # de Reclamo_________ Nombre del Ajustador o Agente_____________________ # de Teléfono________________ 6. ¿Esta lesión/dolencia está relacionada con el trabajo, que incluye un trabajo suplementario? ( ) Sí ( ) No Si la respuesta es Sí, por favor provea el nombre de seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo._____________________________________________________________ # de Teléfono_________________ # de Reclamo_____________________________ 7. ¿Esta lesión/dolencia está relacionado al servicio militar? ( ) Sí ( ) No 8. Si la lesión ocurrió dentro de, encima de, o cerca de un vehículo todoterreno, motonieve, barco o vehículo acuático, por favor describa el vehículo_____________ ______________________________ ¿Es usted el dueño? ( ) Sí ( ) No ¿Tiene el vehículo cobertura de seguro? ( ) Sí ( ) No Provea el nombre del Dueño ______________BBBBBB # de Teléfono___________BBBBBBBB_ Compañía de Seguros__________________ # de Póliza_________ # de Reclamo_________ Nombre del Ajustador o Agente_____________________ # de Teléfono________________ 9. ¿Ocurrió la lesión en un accidente automovilístico? ( ) Sí ( ) No Si la respuesta es no, váyase al #10. ********POR FAVOR, PROVEA UNA COPIA DEL REPORTE POLICIAL******** Yo era un ( ) Conductor ( ) Pasajero ( ) Peatón ( ) Biciclista Su Proveedor del Seguro de Auto___________________ # de Póliza__________ Nombre del Agente/Ajustador________________________ # de Teléfono_______________ ¿Si usted era el chofer, es usted el dueño del vehículo? ( ) Sí ( ) No Si la respuesta es no, provea lo siguiente: Nombre del dueño___________________ # de Teléfono____________________ Nombre del proveedor de Seguro_______BBBBBBB_# de Teléfono__________ # de Póliza __________ ¿Estuvieron involucrados otros vehículos? ( ) Sí ( ) No Si la respuesta es no, váyase al #10 Nombre del otro conductor________________ # de Teléfono_______________ Proveedor del Seguro de Auto__________________ # de Póliza_________________ Nombre del Agente/Ajustador________________# de Teléfono____________# de Reclamo_________ Por favor, provea la misma información de otros vehículos si es que los hay al reverso de este formulario. 10. ¿Planea usted obtener un abogado o buscar indemnización por algún otro medio? ( ) Sí ( ) No Si la respuesta es Sí, por favor provea el nombre, la dirección y el número de teléfono del abogado o de cualquier otro medio a utilizarse. __________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________ Firma del Miembro ___________________ Fecha Lineco podría ponerse en contacto con los proveedores por correspondencia por separado.