fitness hipopressiu consentiment informat per a la pràctica de l

FITNESS HIPOPRESSIU
CONSENTIMENT INFORMAT PER A LA PRÀCTICA DE L’EXERCICI FÍSIC
QÜESTIONARI D’APTITUD PER A LA PREPARACIÓ FÍSICA (Q-AAF) Qüestionari autoadministrat per a adults
NOM I COGNOMS DEL PRACTICANT
DATA DE NAIXEMENT
DNI
TELÈFONS DE CONTACTE
El Q-AAF ha estat concebut per ajudar-vos a ajudar-se a si mateix. L’exercici físic regular s’associa a molts beneficis per a
la salut. Si teniu la intenció d’augmentar el vostre nivell d’activitat física habitual, un primer pas prudent fora emplenar
el Q-AAF.
Per a la majoria de la gent l’activitat física no presenta cap problema o risc especial. El Q-AAF ha estat concebut per
descobrir aquells pocs individus pels qui l’activitat física pot ser inadequada o aquells que cal que rebin els consells d’un
metge en relació amb el tipus d’activitat més apropiada en el seu cas.
El sentit comú és la millor guia per respondre aquestes poques preguntes. Si us plau, llegiu-les acuradament i marqueu
amb una X el quadre corresponent a aquelles preguntes que sigui certes en el seu cas.
SI
NO
1. Us ha dit alguna vegada un metge que teniu una malaltia del cor i us ha recomanat fer activitat física
només amb supervisió mèdica?
2. Noteu dolor al pit quan feu activitat física?
3. Heu notat cap dolor al pit en repòs durant el darrer mes?
4. Heu perdut la consciència o l’equilibri desprès de sentir-vos marejat?
5. Teniu algun problema als ossos o a les articulacions que pugui empitjorar si feu activitat física?
6. El vostre metge us ha prescrit medicació per a la pressió arterial o per algun problema del cor (per
exemple diürètic)?
7. Esteu al corrent, pel vostre coneixement propi o per indicació del vostre metge, de qualsevol altra raó
que us impedeixi fer exercici sense supervisió mèdica?
Si heu contestat SI a una o algunes preguntes:
ABANS d’augmentar el vostre nivell d’activitat física o per fer una prova d’avaluació de la condició física, cal que
consulteu el vostre metge per telèfon o en persona (si no ho heu fet recentment). Indiqueu-li quines preguntes d’aquest
qüestionari heu contestat amb un SI o ensenyeu-li un còpia del mateix.
Programes d’activitat física
DESPRES d’una revisió mèdica, demaneu consell al vostre metge pel que fa referència a la vostra aptitud per fer:
 Activitat física sense restricció. Probablement cal que augmenteu progressivament el vostre nivell d’activitat.
 Activitat física limitada o amb supervisió adequada a les vostres necessitats especifiques (si més no al començament).
Informeu-vos dels programes o serveis especials que teniu a l’abast.
Si heu contestat NO totes les preguntes:
Si heu contestat a consciència al Q-AAF, podeu estar raonablement segurs de poder participar en:
- Un treball d’activitat física basat en Mètode Hipopressiu.
Conformitat i consentiment
Primer. Accepto voluntàriament i sota la meva responsabilitat fer treball de "Metodo Hipopresivo" organitzat sota la
supervisió de Xavier Herranz Matas. També declaro que són certes les dades aportades, assumint la baixa automàtica de
Fitnesshipopressiu en cas d’ocultació d’informació sobre el meu estat de salut
Segon. Dono el meu consentiment a que els dades facilitades siguin tractades en conformitat amb el que es disposa a la
Llei de Protecció de dades de caràcter personal LOPD 15/1999.
Jo, el sotasignant com a persona interessada o com a tutor legal declaro haver llegit i estar d’acord amb l’apartat primer i
segon de conformitat i consentiment.
Signatura del practicant
A ____________________, ___ de ___________ de _____
FITNESS HIPOPRESSIU
AUTORITZACIÓ DRETS D’IMATGE
Autorització relativa als practicants d’activitat física a FITNESS HIPOPRESSIU: ús d’imatges i publicació de dades de
caràcter personal.
FITNESS HIPOPRESSIU disposa d’espais de comunicació i difusió, inclosos els espais web, on informa i fa difusió de les
activitats que es duen a terme.
En aquests espais es poden publicar imatges en què apareguin, individualment o en grup, persones realitzant treball de
Mètode Hipopressiu.
Atès que el dret a la pròpia imatge és reconegut en l’article 18.1 de la Constitució Espanyola i està regulat per la Llei
orgànica 1/1982, de 5 de maig, sobre el dret d’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, des de
FITNESS HIPOPRESSIU es demana el consentiment per publicar fotografies i vídeos on apareguin els practicants i hi
siguin clarament identificables.
Nom i Cognoms del practicant en MH:
Nom i Cognoms del pare, mare o tutor/a legal del noi/a en cas de ser menor d’edad:
Autoritzo
1.
2.
Que la imatge del practicant pugui aparèixer en fotografies i vídeos corresponents a activitats relacionades
amb FITNESS HIPOPRESSIU i publicades en:
-
Pàgina web de FITNESS HIPOPRESSIU
SI
NO
-
Revistes o publicacions editades per FITNESS HIPOPRESSIU
SI
NO
Que en la pàgina web i revistes editades per FITNESS HIPOPRESSIU hi contin les inicials del practicant de
Mètode Hipopressiu.
SI
NO
Signatura del practicant, pare, mare o tutor/a legal
A
,
de
Cuestionario de incontinencia urinaria ICIQ-SF
El ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire) es un cuestionario autoadministrado que
identifica a las personas con incontinencia de orina y el impacto en la calidad de vida.
Puntuación del ICIQ-SF: sume las puntuaciones de las preguntas 1+2+3. Se considera diagnóstico de IU
cualquier puntuación superior a cero
1
A
¿Con qué frecuencia
respuesta)
Nunca
B
C
D
E
F
Una vez a la semana
2-3 veces / semana
Una vez al día
Varias veces al día
Continuamente
2
A
B
C
D
3
pierde
0
orina?
(Marque
una
puntos
1
2
3
4
5
Indique su opinión acerca de la cantidad de orina que usted
cree que se le escapa, es decir, la cantidad de orina que pierde
habitualmente (tanto si lleva protección como si no). Marque
sólo una respuesta.
No se me escapa nada
0
puntos
Muy poca cantidad
Una cantidad
moderada
Mucha cantidad
2
4
6
¿En qué medida estos escapes de orina
que tiene han afectado su vida diaria?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Mucho
4
sólo
¿Cuándo pierde orina? Señale todo lo que le pase a Ud.
Nunca
Antes de llegar al servicio
Al toser o estornudar
Mientras duerme
Al realizar esfuerzos físicos / ejercicio
Cuando termina de orinar y ya se ha vestido
Sin motivo evidente
De forma continua
HIPOPRESSIU
FITNESSFITNESS
HIPOPRESSIU
ENTRENAMIENTO PERSONAL
CUESTIONARIO MÉDICO Y HÁBITOS DE VIDA
Nombre
E-mail:
Fecha
Le rogamos responda a todas las preguntas de forma sincera y clara, señalando la respuesta o respuestas
que se correspondan con usted. Le aseguramos la total confidencialidad de sus datos aportados.
DATOS PERSONALES
11DNI
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO
C.P.
TELÉFONO (CASA)
POBLACIÓN
CIUDAD
TELÉFONO (TRABAJO)
PROFESIÓN
HORARIO DE TRABAJO
LUGAR DE TRABAJO
HORAS TRABAJO SEMANAL
DATOS FÍSICOS
22-
ALTURA _______cm
PESO ACTUAL
____Kg PESO 1 AÑO ATRÁS
EL MÁXIMO QUE PESÓ
____Kg
MENOR PESO DESPUÉS DE LOS 20
EDAD CON LA QUE TUVO EXCESO DE PESO
____Kg
____Kg
DATOS MÉDICOS
tomando en la actualidad algún tipo de medicamento?
33-¿Está
 Si
 No
En caso afirmativo especificar qué medicamento: ___________________________
___________________________
44-¿Padece
en la actualidad o ha padecido en el pasado?:
• Problemas de corazón
 Si
 No
• Hipertensión
 Si Alta _________ Baja _________
 No
 No se
• Alguna enfermedad crónica
 Si
 No
• Algún problema con el ejercicio físico
 Si
 No
FITNESS HIPOPRESSIU
• Recomendación médica de no realizar ejercicio físico
 Si
 No
• Alguna operación durante el último año
 Si
 No
• Embarazo en la actualidad o en los últimos 3 meses
 Si
 No
• Problemas respiratorios o pulmonares
 Si
 No
• Problemas musculares, articulares o dolor de espalda
 Si
 No
• Diabetes u otras alteraciones hormonales
 Si
 No
• Hipercolesterolemia
 Si
 No
• Hernias u otras afecciones que puedan verse agravadas por el trabajo con pesas
 Si
 No
• ¿Sabe su médico que va a iniciar este programa de ejercicio físico?
 Si
 No
55- ¿Fuma? Si es el caso, ¿cuántos cigarrillos fuma diariamente? _____________________
66-¿Es alérgico a algún alimento?
 Si
 No
¿Cuál/es? __________________________________________________
7-¿Cuántas veces hizo régimen alimenticio?
Nunca
Raramente
Siempre
Algunas veces
Con frecuencia