solicitud escrita para una copia certificada de registro de un

SOLICITUD ESCRITA PARA UNA COPIA CERTIFICADA DE REGISTRO DE UN
NACIMIENTO SIN RESTRICCION
POR FAVOR REVISE LAS INSTRUCCIONES AL DORSO ANTES DE COMPLETARLA
Información de Acta de Nacimiento:
1
Cobro: $25.00 por copia
Cantidad de Copias: ______
Nombre:_______________________________________________________________________________________________
Primer
Segundo
Apellido
Fecha de Nacimiento: _______________________ Ciudad de Nacimiento: ____________________ Adoptado:
Mes, Dia, Año
sí
no
Nombre del Padre: _______________________________________________________________________________________
Primer
Segundo
Apellido
Nombre Materno: ________________________________________________________________________________________
Primer
Segundo
Apellido
Información de Solicitante:
2
Nombre: _____________________________________________________________________________________________
Primer
Segundo
Apellido
Dirección: _____________________________________________________________________________________________
Número y Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección de Correspondencia: _____________________________________________________________________________
Si es diferente de la de arriba
Número y Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de Teléfono: (_____)____________________ Email: ___________________________________________
Con Código de Area
Para obtener una Copia Certificada Sin Restricción debe tener autorización bajo la sección de Código de Seguridad y Salud 103526. Por favor
revise el dorso de la solicitud para determinar cual sección aplica a usted y marque el recuadro apropiado abajo.
3
103526(c)(1)
103526(c)(2)
103526(c)(3)
103526(c)(4)
103526(c)(5)
4
Yo, _______________________________ juro bajo pena de perjurio que soy una persona autorizada, como
Nombre en Letra de Molde
Es definido en la Sección del Código de Salud y Seguridad 103526 (c), y tengo derecho a recibir una copia certificada del
registro de nacimiento indentificada en esta solicitud.
Juramentado este día ____ de ______________, _________, en _______________________________________
Firma: ___________________________________
5
A notary public or other officer completing this certificate verifies only the identity of the individual who signed the document to which this certificate
is attached, and not the truthfulness, accuracy, or validity of that document.
Certificate of Acknowledgement
State of ____________________ County of _________________
On ___________ before me, __________________________, personally appeared _________________________
who proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the person whose name is subscribed to the within instrument and acknowledged
to me that he/she executed the same in his/her authorized capacity, and that by his/her signature on the instrument the person, or the entity
upon behalf of which the person acted, executed the instrument. I certify under PENALTY OF PERJURY under the laws of the State of
California that the foregoing paragraph is true and correct. WITNESS my hand and official seal.
______________________________________
Signature
(seal)
Office use only: Receipt # _______________ Paper #____________________
Clerk_____
Check#_______________
birth written unrestricted app
Date__________
MO#_______________
12/3/2015