Acidosis láctica secundaria al tratamiento antirretroviral

emergencias 2002;14:113-114
Editorial
Acidosis láctica secundaria al tratamiento antirretroviral
La mortalidad y morbilidad en los pacientes con
infección por VIH ha disminuido de manera significativa tras la introducción del tratamiento antirretroviral
altamente efectivo (TARGA). La incidencia de infecciones oportunistas ha descendido de forma importante debido a un aumento sostenido en el nivel de CD4
con una carga viral indetectable en la mayoría de los
pacientes que cumplen el tratamiento de manera óptima.
Desgraciadamente, a medida que la exposición a estos fármacos se prolonga en el tiempo, la lista de efectos adversos también crece. Muchos de estos efectos
secundarios constituyen un problema, más por su repercusión en la calidad de vida de los pacientes que por su
gravedad, siendo el más llamativo dentro de este grupo
la lipoatrofia. Sin embargo, otros efectos secundarios
son un verdadero problema por su potencial gravedad,
encuadrando dentro de este grupo la acidosis láctica, de
la que en este número de Emergencias se presenta un
caso con evolución fatal a pesar de utilizar todas las
medidas terapéuticas disponibles1.
Las alteraciones en el metabolismo del ácido láctico
en pacientes con VIH fueron descritas por primera vez
en los 90. Inicialmente asociado al uso de DDI junto
con insuficiencia hepática2, se describió posteriormente
con el uso de la mayor parte de los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI). Más recientemente se han descrito alteraciones como miopatía, neuropatía y pancreatitis como parte de un
complejo mecanismo de toxicidad mitocondrial.
Dentro de los fármacos utilizados en el tratamiento
de la infección VIH parecen ser los INTI los responsables de esta toxicidad mitocondrial. Los INTI comercializados hoy en día y sus efectos secundarios más frecuentes son:
AZT: anemia y neutropenia, molestias subjetivas,
intolerancia gastrointestinal, cefaleas, insomnio, astenia,
acidosis láctica.
3TC: escasa toxicidad, acidosis láctica.
DDI: pancreatitis, neuropatía periférica, náuseas y
diarrea, acidosis láctica.
D4T: pancreatitis, neuropatía periférica, acidosis
láctica.
ABC: hipersensibilidad: fiebre, exantema cutáneo,
síntomas respiratorios, acidosis láctica.
La acidosis láctica es una acidosis metabólica con
anión gap aumentado secundaria a un aumento de la
producción de ácidos.
Hay que distinguir la hiperlactacidemia, que consiste en elevación leve o moderada del ácido láctico sin
acidosis metabólica, de la acidosis láctica, que consiste
en la elevación persistente del ácido láctico (>5
mmol/L) asociada a acidosis (pH<7.35). La hiperlactacidemia es también marcador de disfunción mitocondrial. Este aumento puede ser secundario a un aumento
de su síntesis, a defecto en su metabolismo o a ambos,
generalmente producido por una alteración en la respiración celular (metabolismo oxidativo)5,7.
El lactato, uno de los componentes de la cadena
respiratoria, se produce durante la glicólisis como un
producto de transformación del piruvato. Cuando la
oxigenación de los tejidos es suficiente, el metabolismo
del piruvato es fundamentalmente oxidativo, sin acumulación intracelular de lactato6. Los INTI inhiben la
DNA-polimerasa mitocondrial produciendo la depleción del mt-DNA e impidiendo el transporte de lactato
dentro de la mitocondria, acumulándose en el citoplasma y produciendo acidosis metabólica grave. La alteración de la función mitocondrial da lugar a una serie de
manifestaciones clínicas, que incluyen neuropatía periférica, encefalopatía, alteraciones neurosensoriales,
miopatía, pancreatitis, diabetes mellitus, esteatosis hepática, disfunción tubular renal y pancitopenia.
Clásicamente la acidosis láctica se clasifica en tipo
A y B en función de la existencia o no de hipoxia y
metabolismo anaerobio respectivamente. La acidosis
Correspondencia: C. Montero Hernández. Servicio Medicina Interna 3.
Hospital Puerta de Hierro. San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid.
e-mail: pirimh@teleline.es
Fecha de recepción: 18-1-2002
Fecha de aceptación: 3-6-2002
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láctica secundaria al tratamiento farmacológico se encuadra dentro de la acidosis láctica tipo B26,8.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes consisten en náuseas y vómitos, anorexia, fiebre, taquipnea
con respiración de Kussmaul, taquicardia y hepatomegalia. Entre los hallazgos de laboratorio se produce un
descenso del bicarbonato, y elevación de ácido úrico,
ácido láctico, amilasa, lipasa, triglicéridos, fósforo, glucosa y colesterol6,8.
Esta alteración de la función mitocondrial da lugar a
distintas alteraciones anatomopatológicas en diferentes
órganos; así se puede observar esteatosis de predominio
macrovesicular en el hígado, acúmulo de lípidos y pérdida de miofilamentos en el músculo esquelético, glomeruloesclerosis focal y segmentaria en el riñón o edema pulmonar con exudado alveolar en el pulmón. Los
tejidos que se afectan con mayor frecuencia por sus elevados requerimientos energéticos son el hígado, el cerebro y el músculo.
El diagnóstico de esta entidad se realiza ante la presencia de acidosis metabólica con aumento del ácido
láctico, sin evidencia de hipoxemia y ausencia de otras
causas de acidosis metabólica con anión gap aumentado.
El tratamiento consiste básicamente en retirar el fármaco implicado e iniciar tratamiento de mantenimiento
con bicarbonato intravenoso e incluso hemodiálisis con
buffer de bicarbonato o hemofiltración. Se han propuesto tratamientos con tiamina o riboflavina cuando se
sospecha asociación con déficits nutricionales4,7,9.
La reintroducción de la terapia antirretroviral debe
realizarse con un régimen efectivo, pero con garantías
de escasa toxicidad mitocondrial. En nuestra experiencia, la utilización de 3TC junto con un inhibidor de la
proteasa y un inhibidor no análogo de la transcriptasa
inversa (INTI), parece una pauta segura.
Se han realizado múltiples estudios para intentar
identificar qué factores podrían ser predisponentes para
el desarrollo de este proceso2,3,8. Las conclusiones obtenidas hasta el momento son que el tratamiento con D4T
y DDI favorece en mayor porcentaje que el resto de INTI el desarrollo de acidosis láctica, y que el riesgo aumenta a medida que también aumenta el tiempo de exposición. La edad, el sexo o el estadio de la infección
VIH no son predictivos de hiperlactacidemia.
El desconocimiento de los efectos secundarios del
tratamiento antirretroviral por el personal no especializado en el tratamiento de la infección por el VIH hace
que este cuadro clínico pueda pasar desapercibido en
sus momentos iniciales. La sospecha clínica precoz es
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extremadamente importante para intentar diagnosticar
esta entidad en fases no avanzadas, puesto que el pronóstico empeora a medida que aumentan los niveles de
ácido láctico, siendo la mortalidad superior al 75%
cuando el ácido láctico es mayor de 9 mmol/L.
Próximos estudios deberán analizar el papel de la
determinación rutinaria de ácido láctico en el manejo de
pacientes VIH que reciben INTI, particularmente en
aquellos que presentan alteraciones hepáticas, neurológicas o metabólicas. También deberá evaluarse la evolución de los pacientes tras la modificación del tratamiento a regímenes que contienen AZT, 3TC o ABC, o
regímenes que excluyen INTI.
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C. Montero Hernández, M.J. García Navarro
Servicio de Medicina Interna 3.
Clínica Puerta de Hierro.
Madrid