Mutua Montañesa Dr. Antonio Cruz Cámara Hospital Mutua Montañesa Santander Mutua Montañesa La lesión combinada del LCA y LCP es una lesión severa que puede resultar de un traumatismo de alta o baja energía. Se asocia en mayor o menor medida a la lesión de uno o ambos complejos ligamentosos colaterales y se puede considerar dentro del contexto de una luxación. De hecho, la incidencia de lesión en la arteria poplítea ocurre con la misma frecuencia en lesiones LCA/LCP que en el contexto de una luxación franca. Mutua Montañesa • • Ortopédico inmovilización 6 semanas . ( Taylor y Cols 1971). Quirúrgico agudo( 7-15 días ). • Quirúrgico diferido (3-6 semanas). ¡ RHB INTENSIVA ! • QUIRÚRGICO URGENTE :( Abierta , irreductible , vascular) Mutua Montañesa Operative versus nonoperative treatment of knee dislocations: A meta-analysis. Conclusiones: tratamiento quirúrgico consiguió estadísticamente puntuaciones finales mas altas en las escalas de Lysholm y en ROM comparados al tratamiento conservador. Mutua Montañesa Comparison of Surgical Repair or Reconstruction of the Cruciate Ligaments versus Nonsurgical Treatment in Patients with Traumatic Knee Dislocations. Conclusión: El tratamiento quirúrgico parece conseguir mejores resultados que el tratamiento conservador. Mutua Montañesa Decision Making in the Multiligament-Injured Knee: An Evidence-Based Systematic Review. Conclusiones: El tratamiento quirúrgico mejoró los resultados clínicos y funcionales comparados con el tratamiento no quirúrgico. Mutua Montañesa Estado vascular Lesiones abiertas ó cerradas Estabilidad de la reducción Condiciones de la piel Lesiones sistémicas múltiples Otras lesiones ortopédicas Otras lesiones articulares (meniscos, cartílago, fracturas). Mutua Montañesa ¿REPARACIÓN AGUDA O DIFERIDA? Mutua Montañesa The Posterolateral Corner of the Knee. Repair Versus Reconstruction Conclusión: Resultados con reparación seguidos por movilización temprana han sido significativamente inferiores comparados con los resultados de reconstrucción. Los autores ahora utilizan la reconstrución mas que la reparación en la mayoría de los pacientes con lesiones de la esquina posterolateral por alta energía. Mutua Montañesa Acute Repair of Posteromedial and Posterolateral Corners in Multiligament Knee Injury is Not Indicated. 12 pacientes 16 reparaciones agudas. 16 recontrucciones LCA/LCP en un segundo tiempo. 44% de fracasos ( 5/11 CPL y 2/5 CPM) Mutua Montañesa Decision Making in the Multiligament-Injured Knee: An Evidence-Based Systematic Review. Conclusiones: Reparación de la esquina posterolateral produce más altos índices de revisión comparados con la reconstrucción. Mutua Montañesa Repair Versus Reconstruction of the Fibular Collateral Ligament and Posterolateral Corner in the MultiligamentInjured Knee . Conclusión: Nuestra serie demostró índices estadísticamente significativos más altos de fracaso para reparación comparados con reconstrucción del LCL/CPL(Four of ten repairs of the fibular collateral ligament and posterolateral corner and one of eighteen reconstructions of the fibular collateral ligament and posterolateral corner failed). Reconstrucción de las estructuras del LCL/CPL es una opción más fiable que solo la reparación en el contexto de lesiones multiligamentosas de rodilla. Mutua Montañesa Prefered treatment approach -En un tiempo. -Reconstrucción artroscópica LCA/LCP. -Reparación primaria ligamentos colaterales asociada a aumentación ó reconstrucción con aloinjertos. -Dentro de las 2-4 semanas desde la lesión inicial. -Algunas lesiones mediales pueden ser «braceables». -No hubo diferencias entre el grupo agudo y diferido. Mutua Montañesa Disponibilidad banco de tejidos no siempre posible de urgencia. Mutua Montañesa Reparación diferida favorece la cicatrización capsular: condiciones favorables para una adecuada reconstrucción artroscópica. Mutua Montañesa Reconstrucción diferida >2-3 semanas conlleva menor probabilidad de artrofibrosis. Mutua Montañesa Lesiones del lado medial y lateral grado I-II curan sin cirugía y también algunas de las lesiones del lado medial grado III: son lesiones «braceables». Requieren un tiempo de protección para una adecuada cicatrización. La cirugía temprana favorecería la probabilidad de artrofibrosis. Grado I Grado III Grado II M.L. Gross et al, Am J Sports Med,1992 Shelbourne KD et al. Am J Knee Surg, 1999 # 40 rodillas # estudio retrospectivo # 23 lesiones aisladas 17 lesiones combinadas Seguimiento con RNMs 37 continuidad del LCP 25 morfología alterada Incluso las roturas completas pueden curar con tto. conservador Mutua Montañesa Rotura completa del pivote central (LCA y LCP). Rotura del ligamento lateral inteno y complejo posteromedial (CPM) grado III. Rotura del complejo posterolateral (CPL) grado II. Rotura longitudinal periférica del menisco interno. Rotura compleja del menisco externo. Rotura completa del tendón rotuliano. Mutua Montañesa Sagital Coronal Mutua Montañesa Sagital Coronal Mutua Montañesa Sagital Coronal Mutua Montañesa Sagital Coronal Mutua Montañesa Sagital Coronal Mutua Montañesa Sagital Coronal Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa + Mutua Montañesa Reparación quirúrgica del complejo postero-medial Reparación del tendón rotuliano Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Mutua Montañesa Si reconstrucción mejor que reparación. Si ciertas lesiones ligamentosas son potencialmente curables. Si diferir la cirugía disminuye la incidencia de artrofibrosis. Si diferir la cirugía favorece cicatrización capsular y técnica artroscópica. Si diferir la cirugía favorece la curación de las lesiones cutáneas disminuyendo la incidencia de infección. ¿POR QUÉ CIRUGÍA AGUDA ANTES DE LAS PRIMERAS SEMANAS? 2-3 Mutua Montañesa Diferir la cirugía ligamentosa hasta que se den las condicionas óptimas para la reconstrucción. Prefiero enfriar la rodilla para facilitar cicatrización de lesiones potencialmente curables y mejorar la recuperación de movilidad y actividad muscular. Mutua Montañesa Mi preferido es el tendón de Aquiles: resistente, largo, grueso y fácil de pasar por los túneles. Util para la reconstrucción de cualquier ligamento (LCA, LCP, LCL y LCM). Mutua Montañesa Técnica anatómica monofascicular (portal AM). Mutua Montañesa Técnica anatómica (portal AL). Portal trans-septal. Monofascicular. Mutua Montañesa Reconstrucción con aloinjerto de aquiles ó tibial anterior del LCM y LOP + técnica de Hugston para retensar cápsula posteromedial. Mutua Montañesa No siempre es necesario la reconstrucción de todo el complejo: valorar individualmente LLE/LPP/TP (exploración física, RNM y artroscopia). Mutua Montañesa Inmovilización en extensión y descarga hasta la 6ª semana. Protección con ortesis hasta la 12ª semana. Mutua Montañesa 12 pacientes Edad: 16 - 50 años (media: 29 a.) Intervalo desde la lesión a la cirugía: 4 s. – 24 s. (media: 8 semanas.). 12 LCA/LCP (5 CPM, 3CPL, 1 Tendón rotuliano). Mutua Montañesa LCP: todos con Aquiles. LCA: 8 H-T-H; 4 Aquiles. CPL: todos con Aquiles. CPM: 4 Aquiles; 3 Tibial anterior. Mutua Montañesa Accidentes laborales: 3 Accidentes motocicleta (in itinere): 2 Accidentes deportivos: 6 (fútbol, atletismo, esquí) Accidente doméstico: 1 Mutua Montañesa Evaluación ligamentosa IKDC. Mutua Montañesa 5 definieron su rodilla con una función como normal (A) y 6 cerca de la normalidad (B). 1 como anormal (C). No hubo severamente anormales (D). 91% normal ó cerca de la normalidad Mutua Montañesa Fallo en la marcha: todos en el grado I (no fallos en actividades extremas) excepto uno en grado III (fallos en actividades ligeras) que no cumplió los tiempos de inmovilización. 91% no síntomas de fallos Mutua Montañesa Todos en un grado A (menos de 3º de pérdida de extensión y/o 5º de flexión) excepto 2 en un grado B (menos de 5º de pérdida de extensión y/o 15º de flexión). Mutua Montañesa 5 Grado A (normal). 5 Grado B (cerca de la normalidad). 1 Grado C (anormal). 1 Grado D (severamente anormal). (Incumplimiento terapeútico con la inmovilización postoperatoria). 83% normal ó cerca de la normalidad Mutua Montañesa 3 Artrofibrosis (25%). Se resolvieron con manipulación bajo anestesia , quedando 2 en un grupo A y 1 en un grupo B. Mutua Montañesa Individualizar el tratamiento según las circunstancias. Si mejor reconstruir que reparar??, no hay prisa en la cirugía. Preferible esperar a que se den las condiciones óptimas. Ciertas lesiones ligamentosas son potencialmente curables. Necesidad de reconstruir con aloinjertos. No siempre disponibles en nuestro medio . Otra razón para diferir la cirugía. En el postoperatorio inicial es preferible ir lentos. La artrofibrosis no es un problema. Es difícil conseguir rodillas normales , pero sí se consiguen rodillas estables. Gracias