TRATAMIENTO AMBULATORIO INVOLUNTARIO Dr. F. José Otero Pérez Magíster en Psiquiatría Legal Jefe de los SSSM de C. Villalba Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid DEBATE POLEMICO EN EL AMBITO MEDICO Y JURIDICO • AMBITO JURIDICO: • Hay Magistrados que lo aplican invocando razones y articulados diversos. • Otros entienden que no hay cobertura legal clara para poder aplicarlos. • En la Fiscalia hay expertos también a favor y en contra. • AMBITO PSIQUIATRICO: • La SEP, francamente a favor. • La AEN claramente en contra. • La SEPL a favor aunque con matices. • INSTRUMENTOS DE COERCION EN PSIQUIATRIA: • • • • INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO. AISLAMIENTO TERAPEUTICO. INMOVILIZACION TERAPEUTICA. MEDICACION FORZOSA • TRATAMIENTO AMBULATORIO INVOLUNTARIO. (TAI). • EL TAI PUEDE INSTAURARSE EN EL CURSO DE LA EJECUCION PENAL O EN EL AMBITO CIVIL: 1. Suspensión condicional del internamiento. 2. Tratamiento ambulatorio como alternativa al tratamiento. 3. Permisos de ensayo o prueba. 4. Tratamiento preventivo. ANTECEDENTES INTERNACIONALES DEL TAI • EEUU: • Años 60-70 forma menos restrictiva y alternativa a la hospitalización. • Años 90 y siguientes, como respuesta al “revolving door syndrome” o síndrome de la puerta giratoria: KENDRA WEBDALE, ARROJADA AL METRO POR ANDREW GOLDSTEIN LEY KENDRA, NUEVA YORK 1999 LAURA WILCOX ASESINADA POR SCOTT HARLAN THORPE LEY DE LAURA, CALIFORNIA 2002 ANTECEDENTES INTERNACIONALES DEL TAI, 2 • • CANADA: Dispone de hasta 12 “Actas” de salud mental distintas que regulan el TAI. En todas el concepto es el de tratamiento en “el entorno menos restrictivo”. Dos tipos de TAIs: 1. Como condición para ser dados de alta del Hospital. 2. Los directamente ordenados sin pasar por el Hospital. ANTECEDENTES INTERNACIONALES DEL TAI, 3 • En Nueva Zelanda, regulado a través del Acta de 1992 sobre la salud mental. • Australia dispone de TAIs desde hace mas de 20 años, aunque es en la década de los años 90 cuando proliferan las reformas de CTOs. • En el Reino Unido el TAI esta regulado por el Acta 2007 de salud mental. • En Israel esta regulado a través del Acta de Tratamiento de Pacientes Mentales de 1991. • En Europa otros países posibilitan los TAIs, como Italia, Portugal, Alemania o Francia. ANTECEDENTES INTERNACIONALES DEL TAI,4 • DIFERENCIAS Y SIMILITUDES • 1. DIFERENCIAS: Según justificaciones para su implantación: 1. Impedir el deterioro psicofísico. 2. Para proteger el enfermo o al resto de la comunidad 3. Grado de intervención de la autoridad judicial y los servicios asistenciales. 4. Periodos de duración ANTECEDENTES INTERNACIONALES DEL TAI,5 • DIFERENCIAS: • 2. Según las modalidades: 1. Como liberación condicional del paciente hospitalizado. 2. Como medida menos restrictiva que la hospitalización. 3. Como intervención preventiva. ANTECEDENTES INTERNACIONALES DEL TAI, 6 • 1. 2. 3. 4. 5. SIMILITUDES: Se trata de enfermos mentales graves. Con escasa adherencia al tratamiento. Con frecuentes recaídas e ingresos. El TAI seria factible y beneficioso. El entorno es menos restrictivo que el hospital. LAS PROPUESTAS DE IMPLANTACION EN ESPAÑA • En el marco de los trabajos emprendidos por la FEAFES (Confederación Española de Agrupación de Familiares y Enfermos mentales) y el CEIFEM (Centro español de Información y Formación sobre la Enfermedad Mental) fue elaborada una propuesta de incorporación de un nuevo numero al vigente Art. 763 de la LEC (Ley de Enjuiciamiento Civil) que de ser aprobado rezaría así: LAS PROPUESTAS DE IMPLANTACION EN ESPAÑA, 2 • Podrá también el Tribunal autorizar un tratamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico o un periodo de observación para diagnostico, cuando así lo requiera la salud del enfermo, previa propuesta razonada del especialista, audiencia del interesado, informe del Forense y Ministerio Fiscal. En la resolución que se dicte deberá establecerse el plan de tratamiento, sus mecanismos de control y el dispositivo sanitario responsable que deberá informar al juez, al menos cada tres meses, de su evolución y seguimiento, así como sobre la necesidad de continuar, modificar o cesar el tratamiento. El plazo máximo de duración de esta medida será de dieciocho meses. LAS PROPUESTAS DE IMPLANTACION EN ESPAÑA, 3 • Se propuso igualmente que el titulo del Art. 763 LEC se modificara para denominarse “ Tratamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico”. • La Proposición de Ley presentada por el Grupo Parlamentario Catalán en el Congreso (Convergencia i Unió) fue admitida a tramite el 2.7.2004. • En los debates en sede parlamentaria fueron escuchadas las dos Asociaciones de mayor implantación en España la SEP (Sociedad Española de Psiquiatría) y la AEN (Asociación Española de Neuro psiquiatría) cuyas posturas fueron manifiestamente contrarias. LAS PROPUESTAS DE IMPLANTACION EN ESPAÑA, 4 • La AEN en el documento aprobado por su Junta Directiva en reunión de fecha 28-29 de Enero de 2005 en Madrid “se posiciona en contra de cualquier regulación especifica para enfermos mentales por ser discriminatoria y estigmatizante”. • Por su parte la SEPL (Sociedad Española de Psiquiatría Legal) fijo su posición en Octubre de 2005. Reconociendo que puede ser beneficiosa para la practica clínica la existencia de una regulación legal del TAI. LAS PROPUESTAS DE IMPLANTACION EN ESPAÑA, 5 • OTRAS OPINIONES: • Numerosos profesionales a titulo individual López y Laviana, González Álvarez, Medrano, Chicharro, Santander en posiciones contrarias al TAI. • Otros autores como Hernández Viadel, Martín Vázquez se posicionan a favor del TAI. • También miembros de la Jurisprudencia como Romero Cuesta, Gorrotxategui Larrea, Santos Urbaneja o Ferreiros Marcos se posicionaron igualmente a favor o en contra de la medida. LAS PROPUESTAS DE IMPLANTACION EN ESPAÑA, 6 • El Defensor del Pueblo por ultimo también emitió un informe el día 11 de Noviembre de 2005: • A juicio de esta institución, un adecuado desarrollo de los recursos sanitarios, sociosanitarios, terapéuticos y de los servicios de rehabilitación y de reinserción social en el ámbito de la salud mental y un correcto ejercicio de las acciones legales que contempla nuestro ordenamiento hacen innecesario que deba proponerse una reforma del marco legal actual pues las previsiones actuales permiten solicitar el auxilio judicial para aplicar un tratamiento involuntario a una persona que no sea capaz de prestar su consentimiento LAS PROPUESTAS DE IMPLANTACION EN ESPAÑA, 7 • Ante estas diferencias el tramite parlamentario se fue dilatando de manera que termino la legislatura sin que se hubiera producido medida alguna. • Posteriormente y de manera un tanto sorprendente, el Gobierno presento un “Proyecto de Ley de Jurisdicción voluntaria” el día 20.10.2006 cuyo Capitulo IX (“De la autorización judicial de los tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos psíquicos”) del Titulo IV (“Jurisdicción voluntaria en materia de personas”), articulo 84-87. LAS PROPUESTAS DE IMPLANTACION EN ESPAÑA, 8 • En Enero de 2007 FEAFES y CERMI redactaron un conjunto de sugerencias de mejora técnica del proyecto. • Por su parte la AEN volvió a manifestarse decididamente en contra del mismo. • Tras su debate en el Congreso de los Diputados el Informe de la Ponencia sobre el Proyecto de Ley, antes de su remisión al Senado, tuvo como resultado el mantenimiento del Titulo IV pero, a la vez, la supresión del Capitulo IX (Artículos 84-87), precisamente la regulación referida al TAI. • Finalmente el Proyecto de Ley, en lo que al TAI concierne seria retirado. LAS MPROPUESTAS DE IMPLANTACION EN ESPAÑA, 9 • Por ultimo el Tribunal Constitucional en Sentencia 131/2010, de 2 de Diciembre de 2010. Cuestión de inconstitucionalidad 5411-1999. Planteada por el Juzgado de Primera Instancia num. 8 de A Coruña en relación con el párrafo primero del articulo 211 del Código Civil y con la disposición final vigésima tercera de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de Enero de protección jurídica del menor. Derecho a la libertad personal y reserva de ley orgánica: inconstitucionalidad de la previsión, en ley ordinaria, del internamiento forzoso en establecimiento de salud mental de quienes padezcan trastornos psíquicos. LAS PROPUESTAS DE IMPLANTACION EN ESPAÑA, 10 • • FALLO: En atención a todo lo expuesto, el Tribunal Constitucional, por la autoridad que le confiere la Constitución de la Nación Española, • Ha decidido Estimar la presente cuestión de inconstitucionalidad y, en consecuencia: 1. Declarar inconstitucional y nula la disposición vigésima tercera de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de Enero, de protección jurídica del menor. 2. Declarar inconstitucional, con el fecto establecido en el fundamento efecto 6 de esta Sentencia, el párrafo primero del art. 211 del Código Civil, en la redacción dada por la disposición final duodécima de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de Enero, de protección jurídica del menor. . La Sentencia fue publicada en el BOE de 5 de Enero de 2011. LAS PROPUESTAS DE IMPLANTACION EN ESPAÑA,11 • Según afirma Luís Fernando Barrios, las sentencias números 131 y 132, ambas de 2 de Diciembre de 2010, constataron la peculiar (por inconstitucional) situación de la regulación de la privación de libertad de los pacientes mentales en sede civil. Al fin, hubo una autoridad (en este caso judicial) que reparo en que se venia padeciendo un déficit de rango normativo sobre esta materia y “cuestiono”, en base a ello, la constitucionalidad de dicha regulación DATOS A FAVOR Y EN CONTRA DEL TAI • Las posturas a favor y en contra del TAI son y han sido encontradas y hasta desmedidas. No dudamos de que unas y otras pretenden dar respuesta a un problema real que padecen los propios pacientes y sus familias. • Es necesaria una red de servicios asistenciales en salud mental suficiente y eficaz. Cuando, a pesar de estar razonablemente dotada de medios personales, materiales y organizativos la misma, el paciente “falla” y es necesaria una intervención involuntaria, es cuando indudablemente debe ser necesario llamar a la puerta del Juzgado. No antes. DATOS A FAVOR Y EN CONTRA DEL TAI, 2 • El TAI exigiría un alto grado de compromiso en los equipos y una debida coordinación entre los diversos compartimentos de la asistencia psiquiatrica. Seria necesario también desarrollar servicios psicosociales comunitarios que hoy en día son deficitarios, así como una actuación judicial garante de los derechos de los pacientes y que no se limitara a jugar el incomodo papel de ser quien ordene una medida que el enfermo no desea. DATOS A FAVOR Y EN CONTRA DEL TAI, 3 • A FAVOR: • • • • • • • • • • • La falta de conciencia de enfermedad es un síntoma en si mismo. No se ha demostrado que tenga efectos perjudiciales. Frente al ingreso: favorece el tratamiento en un entorno menos restrictivo. Responsabiliza al clínico de la evolución del paciente. Permite que se puedan evitar recaídas y reingresos. Mejora la calidad de vida del paciente. Evita que pacientes incompetentes abandonen el tratamiento. Prioriza la atención a los casos mas graves. Acerca los servicios a los pacientes mas necesitados Es una de las consecuencias inevitables de la desinstitucionalizacion. Se basa en la obligación social de atender y ayudar a los enfermos graves aunque no lo deseen. Puede favorecer la potenciación de servicios comunitarios Santander y Cartagena, 2006 DATOS A FAVOR Y EN CONTRA DEL TAI, 4 • EN CONTRA: • • • • • • • • • • • No se ha demostrado que sea suficientemente efectivo. Es una solución aparentemente fácil a un problema complejo. Es la respuesta despavorida a un problema mal planteado. Convierte el tratamiento comunitario en custodial. Destruye la relación terapéutica. Es discriminativo y supone un riesgo de estigmatización de pacientes y profesionales. Es una medida demasiado drástica. Interfiere el derecho a rechazar el tratamiento. Hace énfasis mas en el control que en la asistencia Se desvalorizan razones competentes para no aceptar ser tratado. Intimida a los pacientes, por lo que acudirían a tratamiento demasiado tarde Santander y Cartagena, 2006 DATOS A FAVOR Y EN CONTRA DEL TAI, 5 • EN CONTRA, 2: • Conlleva dificultades practicas: implementación de medidas complementarias judiciales y policiales difíciles de aplicar. • Al imponer, reduce la posibilidad de negociar/consensuar con el paciente. • Conlleva el riesgo de que sirva para ejercer control social de personas con conductas desadaptadas. • Puede originar que los hospitales se llenen de pacientes no cumplidores. Santander y Cartagena, 2006 SITUACION ACTUAL DEL TAI EN ESPAÑA • Los Juzgados de 1ª Instancia no tienen un discurso único sobre el soporte legal del TAI, así hay ciudades como Madrid que mantienen una rotunda negativa a las peticiones que llegan desde el ámbito sanitario de someter a pacientes psiquiátricos a esta medida y otras como San Sebastián, donde los Juzgados acumulan sentencias concediendo la imposición de de esta vía de atención. SITUACION ACTUAL DEL TAI EN ESPAÑA, 2 • La Magistrada Aurora Elosegui del Juzgado de Primera Instancia nº 6 de San Sebastián ha sido pionera en su aplicación reportando, en todos los foros donde asiste, sus resultados positivos. • Otros lugares de España donde existen experiencias de aplicación son Barcelona, Sevilla, Valencia, Alicante y últimamente (Mayo 2012) Gijón. SITUACION ACTUAL DEL TAI EN ESPAÑA, 3 • Entre los principios que se esgrimen para su aplicación esta el ya clásico “quien puede lo mas puede lo menos”, que viene a significar que si se puede autorizar un ingreso involuntario que siempre es mas restrictivo que un tratamiento ambulatorio, por lógica, este ultimo, también puede autorizarse, siempre y cuando se garanticen otros principios: como el de necesidad, falta de competencia del enfermo, principio de no exceso, respeto a la dignidad y derechos humanos, principio de revisabilidad, de idoneidad de medios, etc. SITUACION ACTUAL DEL TAI EN ESPAÑA, 5 • Existen bastantes artículos en la literatura evaluando los resultados del TAI sobre la asistencia a los enfermos con trastorno mental, aquí y a modo de ejemplo vamos a presentar uno realizado en Valencia que evalúa los resultados de la aplicación del TAI SITUACION ACTUAL DEL TAI EN ESPAÑA,6 • Autores: Miguel Hernández-Viadel, Carlos Cañete Nicolás, Guillem Lera Calatayud, Juan Francisco Pérez Prieto y Teresa Roche Millán. Centro de Salud Mental de la Malvarrosa. • En este articulo se presentan los resultados de un estudio observacional-retrospectivo, realizado en la ciudad de Valencia sobre una población de 38 pacientes sometidos a esta medida de tratamiento . • Se comparan el numero de urgencias e ingresos realizados en los 6 meses antes y después de la introducción de la autorización judicial. • La solicitud de medidas judiciales ha sido realizada por la familia del paciente (16%), Ministerio Fiscal (3%), Centro de Salud Mental (3%), desde la Unidad de Conductas Adictivas (3%) y el 75 % por el psiquiatra de la Unidad Hospitalaria. • Los motivos mas frecuentes para la aplicación del TAI fueron la aparición de conductas agresivas (38%) y el incumplimiento terapéutico (38%). Otros motivos fueron la nula conciencia de enfermedad y la nula intención de tomar el tratamiento (19%) y la prevención de recaídas (5%). SITUACION ACTUAL DEL TAI EN ESPAÑA, 7 • Se observa una disminución significativa tanto en el numero de ingresos como en el numero de urgencias en los 6 meses siguientes a la aplicación del TAI. La estancia media hospitalaria de los ingresos se redujo de forma importante, desde 26 días de media antes del TAI a 2,5 días después del tratamiento judicializado. • Un segundo estudio publicado por los mismos autores comparando los 38 pacientes con TAI con un grupo control de 38 pacientes que habían sido hospitalizados durante el mismo periodo, no encontró diferencias significativas en la utilización de los servicios de salud mental (numero de urgencias e ingresos y estancias medias) entre el grupo con TAI y el grupo de control. GRACIAS