Dolor torácico: ¿es siempre de origen coronario?
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Capítulo 31 Dolor torácico: ¿es siempre de origen coronario? Dr. Manuel Díaz-Rubio Médico especialista en Medicina Interna y Aparato Digestivo. Jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Catedrático de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid Introducción al dolor torácico Cuando alguien padece un dolor en el tórax, se piensa generalmente que su origen puede estar vinculado a alguna dolencia cardíaca. El dolor torácico es un síntoma muy frecuente, sobre todo en la población mayor de 40-45 años. Si además es agudo y relevante, produce una alarma inmediata en quien lo sufre ante el temor de que pueda ser de origen cardíaco. Como norma general, ante un dolor en el tórax o dolor precordial, con determinadas características acompañantes (perfectamente descritas en otros capítulos de este libro), debe pensarse en su posible origen coronario y acudir a un centro médico, donde el paciente sea correctamente evaluado y el médico pueda cerciorarse de su origen. Es, por tanto, muy importante dejar claro que ante una situación de esta naturaleza se debe acudir inmediatamente al servicio de urgencias de un hospital. En las últimas décadas se han llevado a cabo multitud de estudios epidemiológicos en los países anglosajones que ponen de manifiesto que hasta un tercio de la población mayor de 40 años refiere episodios de dolor agudo torácico. Los estudios existentes en España indican que esta frecuencia es menor y se cifra en un 12%. Es interesante saber que cuando un paciente acude a urgencias de un centro médico y los facultativos tienen alguna duda sobre el origen del dolor, el enfermo es sometido muy frecuentemente a diversas pruebas, incluida la coronariografía, que permite ver las arterias coronarias que irrigan el corazón, y mediante la cual, en el caso de una angina de pecho o de un infarto de miocardio, pueden observarse estenosis (estrecheces) u obstrucciones. Los estudios médicos más recientes han puesto de manifiesto que el 10-30% de los pacientes con síntomas compatibles con la enfermedad de los vasos coronarios presenta un estudio angiográfico (coronariografía) absolutamente normal. Este hecho tiene una gran importancia porque ha llevado a los médicos a estudiar la posibilidad de que otras causas originen un dolor que pueda ser confundido con el coronario, como otras patologías cardíacas, que también las hay. Hoy se sabe que hasta la mitad de los pacientes con dolor torácico y arterias coronarias normales presenta una alteración esofágica (trastornos de la motilidad, reflujo gastroesofágico, hipersensibilidad esofágica, etc.), y que su tratamiento puede conseguir que ese dolor no cardíaco desaparezca. En algunos pacientes con dolor torácico recidivante o recurrente pueden constatarse causas de índole psicológica, que a menudo responden igual de bien a la terapéutica prescrita. La prevalencia de este tipo de trastornos vinculados al dolor torácico es variable, y depende de los criterios diagnósticos utilizados. Se ha observado que una valoración rigurosa pone de manifiesto la presencia, en muchos casos, de ansiedad, depresión, trastornos de somatización, hipocondría 291 libro de la salud cardiovascular Tabla 1. Algunas denominaciones históricas del dolor torácico de causa desconocida Angina relacionada con la ingesta Corazón del soldado Corazón irritable Neurosis cardíaca Alteración de la inervación cardíaca Ansiedad aguda o crónica Personalidad psicopática Depresión, histeria Astenia neurocirculatoria Síndrome de Da Costa Dolor torácico de origen inexplicado Dolor torácico de etiología desconocida Dolor torácico de origen indeterminado Angina microvascular Dolor torácico funcional o simplemente una fobia cardíaca (miedo a padecer un problema del corazón). La orientación por parte del médico a estos pacientes resulta compleja, ya que debe tenerse siempre presente otro tipo de enfermedades cardiológicas, mulculoesqueléticas, pulmonares, mediastínicas o neurológicas. El dolor torácico de origen no coronario y de carácter funcional ha sido reconocido a lo largo de la historia y ha recibido multitud de nombres (véase la tabla 1). Este tipo de dolor a veces no puede vincularse con ninguna patología orgánica y en otras ocasiones ha sido relacionado con diversas situaciones clínicas. está mediada por los mismos nervios. El dolor agudo del tórax no coronario puede acompañarse de otras manifestaciones, algunas de las cuales son claves para que el médico distinga una causa de otra. Es muy importante, tanto en las causas cardíacas como en las no cardíacas, ver la localización, la irradiación, la duración del dolor y si desaparece o se acentúa de alguna manera. El dolor crónico del tórax tiene otra dimensión. Siempre habrá que descartar el origen coronario (angina o infarto), pero es importante saber que existen multitud de enfermedades capaces de producirlo. Este dolor crónico puede ser de índole muy variada: diario, de varios días a la semana, de carácter difuso, delimitado, constrictivo o no, y puede acentuarse con los movimientos, la postura, la comida o en cualquier otra situación. Las causas de los dolores de tórax Existen multitud de causas capaces de originar dolor torá­ cico con diferentes formas de presentación, pero todas tienen un núcleo común: preocupan profundamente al paciente, que piensa que su dolor se debe a una enfermedad Figura 1. Localización del dolor torácico de diferentes orígenes Dolor isquémico Dolor esofágico Dolor pericárdico Disección aórtica Embolismo pulmonar Dolor mediastínico Dolor hombro-periartritis Dolor musculoesquelético Costocondritis Dolor isquémico Dolor artrósico cervical Dolor psicógeno Tipos de dolor de tórax No todos los dolores del tórax son iguales ni se manifiestan de la misma forma. En un principio hay que saber distinguir el dolor de tipo agudo del dolor crónico. Ambos pueden deberse a multitud de causas, incluidas las cardíacas. El dolor agudo surge de forma inopinada, y ha sido muy bien descrito en otros capítulos cuando se trata de patología cardíaca. En otras enfermedades no cardíacas puede resultar a veces exactamente igual e inducir confusión. Ello ocurre, sobre todo, en algunas enfermedades del esófago, en las que el paciente presenta un dolor agudo con características a menudo superponibles al dolor coronario, y con una localización y una irradiación similares. Esto se debe a que la inervación del corazón y del esófago 292 Dolor y distensión del hígado Dolor de las vías biliares Dolor pleural-neumonía Miositis Embolia pulmonar Herpes zóster Ulcus gastroduodenal Dolor esofágico Dolor isquémico Dolor pancreático Dolor de las vías biliares Dolor pleurodiafragmático Dolor pleuropulmonar Neumonía Dolor de la pared torácica Dolor isquémico Embolia pulmonar Dolor psicógeno Dolor torácico: ¿es siempre de origen coronario? cardíaca (no hay que olvidar que el dolor en el pecho o precordial está vinculado culturalmente al corazón). Las causas más frecuentes de dolor torácico, con independencia de las de origen cardiovascular, son las siguientes: • Causas pulmonares: entre ellas destacan las pleuritis, el neumotórax, las traqueobronquitis y algunas neumonías. Evidentemente, el dolor en estas situaciones dista mucho de parecerse al de origen coronario, pues su localización no es retroesternal, salvo en algunos casos de traqueobronquitis. • Causas mediastínicas: los procesos mediastínicos, como las mediastinitis y el enfisema mediastínico, pueden producir dolor torácico y retroesternal. Éste suele prolongarse durante horas, generalmente no presenta irradiación y se acompaña de otros síntomas que hacen fácil el diagnóstico diferencial. • Alteraciones musculoesqueléticas: entre ellas destacan las roturas musculares, las distensiones y sobrecargas musculares y la neuritis intercostal. En todas estas situaciones, una exploración médica y un interrogatorio correctos facilitan el diagnóstico en todos los casos. Los síntomas, además, son muy manifiestos en una región determinada del tórax y en nada se parecen a los de la enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio, muerte súbita). • Causas osteoarticulares: entre ellas se contemplan las osteoartritis de la columna cervical y de la columna dorsal, y el síndrome de Tietze (costocondritis en la cual aparece dolor en las articulaciones de las costillas y el esternón). Las articulaciones afectadas suelen ser la segunda, la tercera, la cuarta e incluso la quinta. En estos casos de síndrome de Tietze, el dolor se refleja en la parte anterior del tórax, pero una exploración pormenorizada permitirá al médico realizar un rápido diagnóstico diferencial. • Causas psicógenas: las más frecuentes son la ansiedad, la depresión y el estrés. En otro capítulo se realiza un análisis detenido de estas patologías. • Causas digestivas: entre ellas destacan las enfermedades esofágicas, la dispepsia funcional, la úlcera gastroduodenal, la litiasis biliar y la pancreatitis. Todas pueden originar dolor en alguna parte del tórax, pero se acompañan de otros síntomas que en general hacen fácil el diagnóstico. Tan sólo las enfermedades esofágicas pueden generar cuadros clínicos muy similares a los coronarios (véase la tabla 2). El dolor de origen esofágico se puede parecer (e incluso confundir) al de origen coronario debido a que el corazón comparte con el esófago las fibras sensitivas de los mismos segmentos de la médula espinal. El plexo cardíaco nace de los nervios vagos y los troncos simpáticos. Por ello, el dolor de origen esofágico, que se caracteriza básicamente por localizarse en el centro del tórax, por su carácter constrictivo, por su duración de varios minutos y que incluso puede ser inducido por el esfuerzo, puede dar lugar a confusiones diagnósticas con el dolor relacionado con la isquemia miocárdica (angina e infarto). Como consecuencia de ello, la realidad clínica es que la mayoría de los pacientes con dolor torácico y patología esofágica han sido inicialmente evaluados por cardiólogos. Algunos estudios han puesto de manifiesto que hasta el 50% de los pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos por dolor torácico no Tabla 2. Causas esofágicas de dolor torácico Por efecto mecánico: Trastornos de la motilidad esofágica: • Acalasia • Espasmo esofágico difuso • Peristalsis sintomática (esófago en cascanueces) • Espasmo esofágico segmentario • Hipertensión del esfínter esofágico inferior • Contracciones esofágicas de duración prolongada Por efecto químico: Reflujo gastroesofágico Por efecto mixto Por hipersensibilidad esofágica Esófago y cardiopatía isquémica: Alteraciones esofágicas en pacientes con cardiopatía isquémica con arterias coronarias patológicas Alteraciones esofágicas en pacientes con cardiopatía isquémica con arterias coronarias normales. Angina microvascular. Esófago y trastornos psiquiátricos Por otras causas: Infecciones esofágicas (bacteriana, vírica, fúngica) Enfermedades sistémicas (enfermedad de Crohn, sarcoidois) Tumores esofágicos Secundario a cirugía, quimioterapia o radioterapia Isquemia esofágica 293 libro de la salud cardiovascular Ante un dolor en el tórax o dolor precordial debe acudirse de inmediato a un centro médico. presentaban alteraciones significativas en las pruebas cardiológicas realizadas, incluida la coronariografía. La posibilidad de que este dolor sea debido a alteraciones esofágicas ha sido intuida y señalada por diversos autores. Una de las primeras aportaciones clínicas que relaciona el dolor torácico con el esófago se debe al famoso médico canadiense William Osler, quien, a finales del siglo xix, en su libro Principios y práctica de la medicina, describe el esofagismo o los espasmos del esófago en relación con disturbios emocionales. Su descripción original dice: «La estructura espástica del esófago se pone de manifiesto en pacientes histéricos o hipocondríacos. La forma idiopática o de origen desconocido se presenta en mujeres con un marcado hábito neurótico. El ataque aparece bruscamente y se asocia a disturbios emocionales y a dolor subesternal». Aportaciones posteriores de otros muchos autores confirman las observaciones clínicas de Osler, pero no aportan datos nuevos. Hasta los años sesenta del siglo xx, coincidiendo con la introducción de primitivos equipos que estudiaban la motilidad esofágica, no empezaría a considerarse científicamente la relación clínica entre el dolor torácico y las alteraciones esofágicas. 294 De todas las posibles causas esofágicas capaces de producir dolor torácico, hasta hace 20-25 años, únicamente se consideraban la acalasia y el espasmo difuso esofágico. Sin embargo, a partir de la introducción en la clínica de los estudios de motilidad y pHmetría esofágica, el mejor conocimiento, a la luz de estas exploraciones, de los diferentes trastornos de la motilidad esofágica (y la posibilidad de manejar agentes provocadores del dolor) ha abierto la posibilidad de conocer mejor estas causas y profundizar en ellas. Se sabe de la existencia en el esófago de diferentes receptores (termorreceptores, mecanorreceptores y quimiorreceptores) que desempeñan una importante función en la génesis del dolor torácico de origen esofágico. Gracias a todo ello, y a otros aspectos más básicos y complejos, hoy se pueden identificar diversas causas esofágicas de dolor torácico a partir del llamado efecto mecánico. Dentro de ellas, además de la acalasia y el espasmo difuso esofágico, se encuentran otras, como la peristalsis sintomática o esófago en cascanueces, el espasmo esofágico segmentario, la acalasia vigorosa, la hipertensión del esfínter esofágico inferior y las contracciones esofágicas de duración prolongada. Otro gran grupo, de gran relevancia clínica por su elevada frecuencia, estaría constituido por aquellas situaciones en las cuales lo fundamental es el efecto químico, como sucede en el caso del reflujo gastroesofágico. En otros, la causa puede ser mixta, y se observan de manera concomitante un trastorno motor y reflujo gastroesofágico. Por último, un grupo en el cual se encuadra el esófago irritable, proceso en el que destaca como fundamental la hipersensibilidad esofágica. Además de lo anterior, hay que considerar a un conjunto de pacientes con otras patologías esofágicas menos frecuentes e incluso raras (isquemia esofágica, infecciones, tumores, etc.), así como diversos trastornos más complejos, en los que existe una respuesta anómala de la microcirculación cardíaca en presencia de trastornos esofágicos, o bien la combinación de alteraciones esofágicas asociadas a trastornos psiquiátricos. Hoy se acepta que, de todos los trastornos referidos en la tabla 2, los que más frecuentemente producen dolor torácico con características muy similares al dolor de la isquemia coronaria (angina e infarto) son los de la motilidad esofágica, la enfermedad por reflujo gastroesofágico o las formas mixtas. Conviene advertir que los trastornos motores esofágicos responden terapéuticamente a los nitritos o a los bloqueantes de los canales del calcio, algo que siembra más confusión, pues se trata de fármacos que también alivian el dolor de origen coronario. Por el contrario, en el caso de la Dolor torácico: ¿es siempre de origen coronario? Figura 2. Conexión nerviosa entre el corazón y el esófago Nervio vago derecho Nervio Plexo vago izquierdo esofágico Espasmo esofágico difuso Plexo cardíaco Vena cava superior Nervio cardíaco simpático torácico motores, la frecuencia de dolor torácico debida a acalasia se sitúa en el 2-10%, según las diferentes series publicadas. Ventrículo derecho Diafragma Aurícula derecha Tronco simpático Esfínter esofágico distal Vena cava Estómago inferior El corazón comparte con otros órganos, sobre todo con el esófago, las mismas fibras sensitivas y los mismos segmentos de la médula espinal. El plexo cardíaco nace de los nervios vagos y los troncos simpáticos. Por ello, el dolor torácico de origen esofágico, localizado en el centro del tórax, de carácter constrictivo, con una duración de varios minutos e incluso inducido por el esfuerzo, puede originar confusiones diagnósticas con el dolor torácico relacionado con la isquemia miocárdica. Fuente: R. W. McCallum. Hospital Practice 6 (1988): 43-54. El espasmo esofágico difuso es un trastorno caracterizado por la afectación de los dos tercios inferiores del cuerpo esofágico, en el que aparecen tras la deglución contracciones repetidas de carácter no propulsivo. Su etiología u origen es desconocido, aunque puede surgir secundariamente a una neuropatía periférica, una obstrucción del cardias o por reflujo gastroesofágico. El diagnóstico se realiza también mediante manometría esofágica. La frecuencia del espasmo esofágico difuso es menor que la de la acalasia y se presenta generalmente por encima de los 50 años sin distinción de sexos. La frecuencia del dolor torácico debida al espasmo esofágico difuso se establece, en la mayoría de los estudios, en el 5-8% de todos los trastornos motores. Esófago en cascanueces enfermedad por reflujo gastroesofágico, la buena y rápida respuesta al tratamiento farmacológico con antisecretores facilita el diagnóstico. A continuación, se va a hacer un repaso somero de estas enfermedades. El conocimiento de esta entidad, el esófago en cascanueces o peristalsis sintomática, se debe a los avances tecnológicos en el estudio de los pacientes esofágicos. Caracterizada por la existencia de ondas peristálticas (movimientos) de gran amplitud y duración, es una de las causas más frecuentes de dolor torácico de origen esofágico. El diagnóstico se realiza igualmente mediante manometría esofágica. Se trata de una patología poco habitual que produce dolor torácico en aproximadamente el 48-50% de los casos. Acalasia Esfínter esofágico inferior hipertenso La acalasia es un trastorno motor caracterizado por una falta de relajación del esfínter esofágico inferior, así como por la ausencia de peristaltismo (movimientos) esofágico. La razón íntima no es bien conocida y se acepta que se trata de un trastorno neuromuscular de causa desconocida. El origen del proceso se relaciona con la posibilidad de que se trate de una enfermedad degenerativa o que pudiera estar involucrado algún agente infeccioso en un paciente con una respuesta inmune anómala. La alteración fundamental se produce en el ámbito de las células ganglionares argentafines, que pueden estar ausentes o muy reducidas. El diagnóstico se realiza mediante la prueba conocida como manometría esofágica. La acalasia se presenta preferentemente entre los 30-50 años, y su frecuencia se calcula entre 4-6 casos por 1.000.000 de habitantes. En el grupo de trastornos El esfínter esofágico inferior hipertenso es también un trastorno nacido de la mano de la introducción de la manometría esofágica en la clínica. No es muy frecuente, y en la mitad de los afectados se pueden observar concomitantemente datos manométricos del esófago en cascanueces. Tampoco es raro que presente dolor retroesternal. El diagnóstico se realiza mediante manometría esofágica. Reflujo gastroesofágico El reflujo gastroesofágico, incluyendo la esofagitis por reflujo, es sin duda la causa más frecuente de dolor torácico de origen esofágico. Su correcta identificación tiene gran importancia, pues la práctica totalidad de estos pacientes responde muy bien al tratamiento con antisecretores. En estos casos, el dolor está relacionado con la estimulación de los quimiorreceptores de la mucosa 295 libro de la salud cardiovascular esofágica, fundamentalmente por el ácido. Los modernos métodos de exploración, sobre todo la pHmetría ambulatoria de larga duración, concretamente de 24 horas, han permitido un buen conocimiento de estos pacientes y han posibilitado una correcta relación entre las crisis de dolor torácico y la presencia de episodios patológicos de reflujo. El diagnóstico de reflujo gastroesofágico se estima que se realiza, según diversas series, en el 40% de los pacientes con dolor torácico que tienen sus arterias coronarias normales. El reflujo gastroesofágico es, pues, la causa más común e identificable de dolor torácico, además de la enfermedad coronaria. El problema fundamental que se plantea en estos pacientes es el poder asegurar que el dolor torácico obedece a reflujo gastroesofágico y que éste no es simplemente un hallazgo más. Esto se debe a que, a pesar de que la pHmetría de 24 horas demuestra que existe reflujo patológico, no en todos los pacientes los episodios de reflujo se acompañan de dolor. Por lo general, la coincidencia de reflujo y dolor mediante estas investigaciones se observa en la mitad de los casos; puede por tanto asegurarse en ellos la naturaleza del dolor. En el dolor torácico por reflujo gastroesofágico el tratamiento con fármacos inhibidores de la bomba de protones en una dosis doble es un buen proceder, puesto que el dolor desaparece en todos los casos de este origen. Dolor torácico de origen esofágico por efecto mixto En muchos pacientes la causa del dolor torácico es la coexistencia de reflujo gastroesofágico y trastornos motores. En general, en presencia del primero son frecuentes determinadas alteraciones manométricas. Aunque unas son de poca importancia, otras son de tal magnitud que pueden justificar el dolor. La experiencia ha demostrado que cuando se trata el reflujo gastroesofágico con fármacos, desaparecen o mejoran las alteraciones motoras y se observa una mejor respuesta clínica. Hipersensibilidad esofágica En un grupo de pacientes que presentan dolor torácico y en los que se descartan otras causas, tan sólo se observa la existencia de reflujo gastroesofágico, y en ocasiones de grado pequeño. Bastantes estudios científicos han demostrado cómo en muchos de estos casos el dolor se debe a que la mucosa esofágica tiene una gran hipersensibilidad, y a que el contacto con el ácido proveniente del estómago puede desencadenarlo. Esto queda corroborado por algunas pruebas, como la instilación de ácido en el esófago, 296 con la que se demuestra el desencadenamiento de dolor con iguales características a las que el paciente refiere en su historia clínica. Esófago y cardiopatía isquémica A veces la causa del dolor es más compleja y en un mismo paciente pueden coincidir más de una causa; no es raro que bastantes pacientes con enfermedad coronaria presenten además algún tipo de patología esofágica, generalmente reflujo gastroesofágico. Por ello deben atenderse especialmente dos situaciones muy específicas: aquellas en las que existen alteraciones esofágicas en pacientes con cardiopatía isquémica (angina e infarto) con arterias coronarias enfermas, y aquellas en las que se constatan alteraciones esofágicas en pacientes con cardiopatía isquémica con arterias coronarias normales (en muchos de éstos la causa es una angina microvascular). Esófago y trastornos psiquiátricos En otro capítulo de este libro se repasan las causas psiquiátricas del dolor torácico. Es necesario aclarar que en muchos pacientes existe una intrincación de causas esofágicas y psiquiátricas. No es rara la existencia de pacientes que, además de una enfermedad por reflujo gastroesofágico o un trastorno motor determinado, presentan también un cuadro de depresión o, lo que es más frecuente, un estado de ansiedad. En estas situaciones, la colaboración con el psiquiatra debe ser muy estrecha, ya que de ésta depende el éxito diagnóstico. No obstante, cuando el cuadro que predomina es el esofágico, los síntomas de ansiedad pueden ser secundarios a la presencia de dolor. La desaparición de éste con el tratamiento para el reflujo hace también mejorar de forma manifiesta la ansiedad. Consultas más frecuentes ¿El dolor torácico es habitual en los pacientes con reflujo gastroesofágico? Es bastante más habitual de lo que se cree. El esófago está inervado por los mismos nervios que el corazón, de ahí que, cuando se origina dolor torácico, éste tiene unas características muy similares al dolor de origen cardíaco. El dolor torácico puede deberse a la estimulación de los quimiorreceptores o de los mecanorreceptores que existen en el esófago. Los primeros son sensibles al ácido, y los segundos responden ante un trastorno motor esofágico secundario a la existencia de reflujo. No es extraño que pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico presenten además patología coronaria, lo que dificulta no sólo el diagnóstico, sino también el tratamiento. Dolor torácico: ¿es siempre de origen coronario? Si se presenta dolor torácico, ¿hay que acudir al cardiólogo y al especialista en aparato digestivo? Ante todo dolor torácico de carácter agudo se debe acudir al servicio de urgencias de un hospital. La primera causa de dolor torácico que hay que descartar es la cardíaca, ya que, además de ser la más grave, puede afectar a la vida. Una vez que el paciente ha sido evaluado en urgencias por un cardiólogo, si éste descarta una enfermedad cardíaca y recoge en la historia clínica que padece reflujo gastroesofágico, lo referirá al especialista en aparato digestivo. En ocasiones, el paciente que sabe que tiene reflujo, el cual le origina a veces dolor torácico, presenta un dolor agudo con características que él mismo reconoce como diferente. En estos casos no hay que confiarse en que ese dolor responde al reflujo y debe acudirse a urgencias. Cuando el paciente con reflujo se encuentra bajo tratamiento médico, y éste es el adecuado, es muy raro que presente episodios de dolor torácico, por lo que habrá que pensar, si es que aparece, en otra causa. Glosario Acalasia: trastorno esofágico caracterizado por una falta de relajación del esfínter esofágico inferior. Células ganglionares argentafines: células endocrinas presentes en el tracto gastrointestinal. Costocondritis: inflamación de la articulación entre las costillas y el esternón. Dispepsia funcional: trastorno gastrointestinal caracterizado por un trastorno de la función que presenta síntomas propios de indigestión. Enfisema mediastínico: presencia de aire en el mediastino. Esfínter esofágico inferior: zona que une el esófago con el estómago. No es un esfínter anatómico, sino fisiológico. ¿Tiene alguna característica especial el dolor torácico producido por espasmo esofágico? El dolor producido por espasmo esofágico puede ser en todo igual al presentado por los pacientes con patología coronaria. Tiene además la dificultad diagnóstica de que se calma con los mismos fármacos (nitritos, nifedipina, etc.) que se utilizan en la angina de pecho y el infarto. Por tanto, en estos casos, el paciente, aunque sepa que padece una enfermedad del esófago, debe acudir a un centro médico para que se le realicen las pruebas necesarias para establecer el diagnóstico diferencial. Un simple electrocardiograma y determinadas enzimas o valores mediante un análisis de sangre son suficientes para distinguir ambos procesos. Esófago en cascanueces: trastorno esofágico caracterizado por la aparición de ondas peristálticas de gran amplitud y duración. ¿Puede un paciente distinguir en su propia casa un dolor torácico de origen digestivo de uno de origen coronario? Puede intuirlo, pero nada más. En muchas ocasiones son tan similares que no debe quedar su interpretación en manos del paciente, sino que tiene que ser el médico quien realice las preguntas y exploraciones que considere pertinentes para su diagnóstico. Desde el punto de vista puramente clínico, resulta muchas veces indistinguible, incluso para el propio médico. Por ello lo más razonable siempre es la realización de determinadas pruebas. El paciente no debe, pues, arriesgarse a un diagnóstico personal de su dolor torácico a partir de sus antecedentes, sino que tiene que acudir a urgencias para que éste sea confirmado o descartado por el médico. Mecanorreceptores: receptores sensoriales existentes en el esófago que traducen información de tipo mecánico (espasmos, roce de alimentos, etc.). Si se padece reflujo gastroesofágico y se tiene un dolor torácico diferente al sentido en otras ocasiones por esta causa, ¿cómo debe actuarse? Sin duda, debe acudirse inmediatamente a un servicio de urgencias de un hospital. Ya de por sí es raro que un paciente con dolor torácico debido a reflujo gastroesofágico presente síntomas de esta naturaleza si está bien tratado, de forma que si el cumplimiento terapéutico es correcto, puede que el dolor obedezca a otra causa. Por otra parte, hay que tener presente que un paciente con reflujo puede en un momento de su vida desarrollar otra enfermedad, como la coronaria (angina e infarto). Espasmo esofágico difuso: trastorno esofágico caracterizado por la aparición tras la deglución de contracciones esofágicas repetitivas de carácter no propulsivo. Hipersensibilidad esofágica: forma anómala de reaccionar de la mucosa esofágica a diferentes estímulos. Manometría esofágica: técnica que permite medir los cambios de presión en el interior del esófago mediante la introducción de una sonda portadora de un electrodo sensible a la presión. Mediastinitis: inflamación del mediastino. Mediastino: espacio central que divide el pecho o tórax en dos partes laterales. Neumotórax: presencia de aire en el espacio pleural. Neuritis intercostal: afectación del nervio intercostal. Osteoartritis: degeneración articular. Peristaltismo: movimientos propulsivos que existen en el tracto digestivo. Los movimientos peristálticos favorecen la evacuación. pHmetría esofágica: técnica para medir el pH o ácido esofágico mediante la introducción de una sonda portadora de un electrodo sensible al ácido. Pleura: membrana serosa que recubre los pulmones. Pleuritis: inflamación de la pleura. Plexo cardíaco: conjunto de fibras del sistema nervioso autónomo que provienen de la cadena simpática y parasimpática (nervio vago). 297 libro de la salud cardiovascular Quimiorreceptores: receptores sensoriales existentes en el esófago que se excitan al ponerse en contacto con el ácido. Reflujo gastroesofágico: paso del contenido del estómago al esófago. Síndrome de Da Costa: neurosis cardíaca. Síndrome de Tietze: costocondritis que afecta a las articulaciones segunda, tercera y cuarta de las costillas con el esternón. Termorreceptores: receptores sensoriales existentes en el esófago que se excitan al ponerse en contacto con el frío o el calor. Traqueobronquitis: inflamación de la tráquea y de los bronquios. Bibliografía Cardiólogos On Line. http://www.cardiologos.org/dolortoracico/ index.html. (Fecha de consulta: 28/11/08.) Díaz Rubio, M. Consideraciones sobre el dolor torácico de origen esofágico. Discurso de ingreso en la Real Academia Nacional de Medicina. Madrid: Real Academia Nacional de Medicina, 1993. Díaz Rubio, M., J. J. López-Ibor, y C. Macaya. Dolor torácico de origen incierto. Madrid: You & Us, 2007. Rey, E., Ó. Roncero García-Escribano, Á. Álvarez Sánchez, y M. Díaz Rubio. «Evolución a largo plazo del dolor torácico no cardiaco». Revista Española de Enfermedades Digestivas 94 (2002): 25-29. Resumen • Conviene tener muy claros los siguientes 10 puntos: 1. Todo paciente con dolor torácico (típico o atípico) debe ser evaluado cardiológicamente. 2. Descartada la patología coronaria, deben investigarse otras causas, entre ellas las esofágicas. 3. En ocasiones pueden coexistir una causa esofágica y otra coronaria. 4. Existe una asociación entre los trastornos psicológicos, los esofágicos y la angina microvascular. 5. El reflujo gastroesofágico es la causa más frecuente de dolor torácico de origen esofágico. 6. Diversos trastornos motores esofágicos (espasmo esofágico difuso, acalasia, esófago en cascanueces) pueden producir dolor torácico. 7. La interpretación correcta de estos pacientes requiere la realización de estudios especializados. 8. La prueba terapéutica es básica para el diagnóstico. 9. El tratamiento es muy efectivo en los pacientes con dolor torácico y reflujo gastroesofágico. 10. Cuando el dolor torácico se debe a trastornos motores esofágicos, la respuesta terapéutica es, en general, escasa. • Los médicos, conscientes de la importancia y las repercusiones que tiene el dolor torácico, siguen investigando para conocer mejor su origen en los enfermos más complejos y, sobre todo, para realizar el diagnóstico más correcto y de la manera más rápida posible. En un simposio sobre el dolor torácico de origen 298 incierto, bajo el patrocinio de la Fundación Mutua Madrileña de Investigación Médica, se planteó una serie de objetivos: 1. Conocer en profundidad las posibles causas de dolor torácico no explicado y su manejo. 2. Conocer el grado de confianza con que el cardiólogo descarta la existencia de patología coronaria, así como la capacidad de las diferentes pruebas complementarias y evaluaciones para identificar una causa en el dolor torácico. 3. Conocer el grado de confianza con que el psiquiatra identifica una causa para el dolor torácico y la medida en que ésta lo explica de forma individual. 4. Saber el grado de confianza con que el especialista en aparato digestivo identifica una causa para el dolor torácico. 5. Saber el grado de confianza con que el médico de atención primaria se enfrenta a estos pacientes. 6. Reconocer aquellas patologías no cardiológicas, digestivas ni psiquiátricas que pueden producir dolor torácico recurrente. 7. Identificar las diferentes posibilidades terapéuticas actuales y su uso correcto. 8. Aprender a integrar todos los aspectos diagnósticos y terapéuticos en la práctica médica. 9. Promover la investigación en esta área y reconocer las lagunas del conocimiento actual, especialmente en la ciudadanía, para profundizar en la interrelación fisiopatológica de los diferentes orígenes del dolor torácico.
