Prevención de alteraciones tiroideas en el embarazo. Tratamiento

Clases de Residentes año 2011
Prevención de alteraciones tiroideas
en el embarazo. Tratamiento con yodo.
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
PREVENCIÓN DE ALTERACIONES TIROIDEAS EN EL
EMBARAZO. TRATAMIENTO CON YODO.
Dra. Nuria Rodríguez Ruiz
13 de Enero 2011
INTRODUCCIÓN
La normal función del tiroides es esencial para el adecuado desarrollo
materno fetal, por ello existe una sólida evidencia científica en relación con los
efectos indeseables de la disfunción tiroidea en embarazo, madre y feto.
El embarazo influye sobre la función normal del tiroides, del mismo modo
que las disfunciones tiroideas pueden afectar a la fertilidad de la mujer, el curso
del embarazo establecido, la salud fetal y el recién nacido en el posparto.
Otro punto importante es considerar la alta prevalencia de trastornos
tiroideos: son la segunda alteración endocrina en frecuencia entre las mujeres
en edad reproductiva, más aún, en zonas endémicas como lo es Andalucía.
Dra. Rodríguez Ruiz / Dr. Malde Conde
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RECORDATORIO ANATOMOFISIOLÓGICO DEL TIROIDES:
El tiroides es una glándula neuroendocrina, situada justo debajo del
cartílago tiroides y sobre la tráquea. Pesa entre 15 y 30 gramos en el adulto, y
está formada por dos lóbulos en forma de mariposa a ambos lados de la
tráquea.
El tiroides participa en la producción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).
También sintetiza la hormona calcitonina que juega un papel importante en la
homeostasis del calcio.
La unidad básica del tiroides es el folículo, que esta constituido por
células cuboidales que producen y rodean el coloide, cuyo componente
fundamental es la tiroglobulina, la molécula precursora de las hormonas. La
síntesis hormonal esta regulada enzimáticamente y precisa de yodo, que se
obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el coloide y se
une a a la Tirosina: con una molécula de yodo se produce la Monoiodotirosina
(T1) y con dos moléculas la Diiodotirosina (T2). La unión de dos moléculas de
T2, dará origen a la Tiroxina (T4) con cuatro átomos de yodo y el de una
molécula de T1 y otra de T2, formará la T3 o Triyodotironina. Todos estos
elementos se combinan y se conjugan en un producto más complejo que es la
Tiroglobulina. (TGB). La Tiroglobulina es el autentico almacén de hormonas
tiroides en el tiroides y a partir de ella, por hidrólisis, se formaran la T4 y la T3
que pasan a la sangre, como hormonas tiroideas.
Cuando la concentración de yodo es superior a la ingesta requerida se
inhibe la formación tanto T4 como de T3, un fenómeno llamado el efecto Wolff
Chaikoff. La liberación de hormonas está dada por la concentración de T4 en
sangre; cuando es baja en sangre se libera TSH, que promueve la endocitosis
del coloide, su digestión por enzimas lisosómicas y la liberación de T4 y T3 a la
circulación. Las hormonas circulan por la sangre unidas a proteínas, de la cual
la más importante es la globulina transportadora de tiroxina (TBG).También
pueden unirse a Albúmina y Transtirretina (TTR). La T4 se convierte en T3 en
los
tejidos
periféricos.
La
T4
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constituye
el
93%
de
las
hormonas
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metabólicamente activas, y la T3 el 7%. Existen diferencias entre ambas: la
Tiroxina (T4) tiene 4 átomos de yodo por molécula, la Triyodotironina tiene
solamente 3 átomos (T3). La proporción de T3 es muy baja en relación con la
T4, sin embargo la T3 es la molécula realmente activa.
Entre sus funciones podemos citar las siguientes:
•
Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. Son
necesarias para la síntesis de determinadas proteínas; de ahí que sean
esenciales en los periodos de crecimiento y para la organogénesis del
sistema nervioso central.
•
Actúan sobre el estado de alerta físico y mental.
•
Tienen acción calorígena y termorreguladora: Aumentan la termogénesis
a través del proceso de glucólisis y consumo de oxígeno.
•
Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas.
•
Regulan las mucoproteínas y el agua extracelular.
•
Aceleran la degradación de las grasas y su excreción biliar.
•
Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de la glucosa.
•
Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los
carotenos.
•
Estimulan el crecimiento y la diferenciación de los tejidos.
•
Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y
periférico.
•
Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad
intestinal.
•
Participan en el desarrollo y erupción dental.
•
Actúan
sobre
el
corazón:
aumentan
la
síntesis
de
piruvato
deshidrigenasa y la acción de la bomba Na-K. Esto provoca un amento
del inotropismo, la frecuencia cardiaca y el volumen minuto.*
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La secreción de TSH esta regulada básicamente por la retroalimentación
negativa que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipófisis y también por
factores hipotalámicos como la TRH.
CONCEPTO DE HIPO E HIPERTIROIDISMO:
*Hipotiroidismo: la glándula tiroides no produce suficiente hormona tiroidea.
Diagnóstico a través de una TSH aumentada, en el hipotiroidismo primario.T4
total y FT4 bajas. Puede ser clínico o subclínico.
*Hipertiroidismo: Síndrome clínico hipermetabólico asociado aumento de
producción hormonas tiroideas (tirotoxicosis):T3, T4, FT3 y FT4 aumentadas y
TSH frenada. Inmunoglobulina estimulante del tiroides
(Anticuerpo TSI o
autoanticuerpo anti-receptor tiroideo para TSH) aumentada (Enf. De Graves).
Puede ser también clínico o subclínico.
Por tanto ante una sospecha De Patología Tiroidea debemos de
solicitar un análisis que incluya la determinación de TSH, T4 y T3.
TIROIDES EN LA MUJER GESTANTE.MODIFICACIONES INDUCIDAS POR
EL EMBARAZO.
*Cambio en los niveles de HCG:
El primer factor, que influye sobre todo en el primer trimestre, es la
estimulación del tiroides por la gonadotropina coriónica, cuya subunidad es
estructuralmente muy parecida a la TSH. Aproximadamente un 18 % de las
embarazadas tienen durante el primer trimestre un ligero estímulo del tiroides
que pasa desapercibido entre las otras molestias que la embarazada siente.
Puede haber una ligera elevación de la T4 y un descenso ligero de la TSH. En
el primer trimestre es normal y no debe de confundirse con un hipertiroidismo
(falso hipertiroidismo del primer trimestre del embarazo, que se diferencia
de un hipertiroidismo típico porque los anticuerpos antitiroideos son normales y
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la glándula tiroides muestra en el ECO-Doppler una vascularización normal y
no aumentada).
En el segundo y tercer trimestre bajan los niveles de gonadotropina
coriónica y el cuadro tiende a remitir. Se produce una Hipotiroxinemia discreta:
el cese del estímulo de la hCG produce una disminución de las
concentraciones séricas de T4 y T3
*Elevación de TBG inducida por los estrógenos:
La síntesis de TBG se produce en el hígado y puede modificarse por la
acción de diversas hormonas. Disminuye después del tratamiento con
andrógenos o glucocorticoides; y se ve incrementada por la acción de los
estrógenos. Éstos últimos son capaces además de glicosilar la TBG para
reducir su filtración renal.
Pues bien, en el segundo y tercer trimestre, debido a un aumento de
estrógenos, las cifras de TBG se disparan; entre las 16 – 20 semanas de la
gestación la cifra de TBG en sangre se dobla. En estas circunstancias las cifras
de T4 y T3 libre disminuyen y pueden dar la falsa impresión de una alteración
funcional. Pero la T4-total no se modifica.
El estradiol también es capaz por sí sólo de disminuir la secreción de
TSH.
* Aumento del ritmo funcional:
Se calcula que el tiroides de la embarazada produce entre un 30% y un
50% más de tiroxina que en condiciones normales ya que ésta es esencial para
el adecuado desarrollo y mantenimiento del trofoblasto y del sistema nervioso
central del feto hasta que el tiroides fetal sea independiente. El tiroides fetal
empieza a concentrar yodo y a sintetizar hormonas tiroideas después de la
semana 12 de gestación; antes de este momento cualquier necesidad en
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cuanto a hormonas tiroideas se refiere debe ser suplida por la madre, ya que
éste es el momento más importante en el desarrollo cerebral del feto.
Por ello, en el embarazo, el tiroides de la madre puede crecer un poco.
Se calcula que lo hace en un 10 – 15 % de los casos y esta comprobado por
ecografía. Pero es un crecimiento muy discreto que posteriormente suele volver
a su tamaño normal.
* Aumento de eliminación urinaria de yodo: esto puede causar un déficit de
producción de hormonas tiroideas en regiones con escasez de yodo o en
embarazadas que no reciben suplementos.
HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
Incidencia de 3 de cada 1000 embarazos
CAUSAS:
La “Enfermedad de Hashimoto” es la causa más frecuente de
hipotiroidismo: se produce por la presencia de anticuerpos antitiroideos
(anticuerpos anti-tiroglobulina) que provocan un estado de tiroiditis crónica
autoinmune. Éste consiste en un proceso inflamatorio indoloro caracterizado
por un infiltrado difuso de linfocitos, fibrosis, atrofia del parénquima y sustitución
de éste por un infiltrado de eosinófilos. Si estos anticuerpos están presentes en
el primer trimestre de embarazo, el 40% de las pacientes desarrollarán
hipotiroidismo.
La determinación de estos anticuerpos no sólo es útil para el diagnóstico
de Enf. de Hashimoto sino que también sirve para predecir hipotiroidismo
neonatal.
Otras causas de hipotiroidismo en el embarazo incluyen las siguientes:
•
Tratamiento inadecuado de hipotiroidismo preexistente
•
Deficiencia endémica de yodo.
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•
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Tratamiento excesivo de hipertiroidismo con fármacos antitiroideos o
cirugía del hipertiroidismo.
•
Aumento de los niveles de estrógenos ( como aumenta la TBG, hace
que la hormona tiroidea circulante se vuelva inactiva, unida a TBG)
Otros:
-Hipotiroidismo Secundario: fallo en la producción y/o secreción de TSH por
parte de la hipófisis. Ej: Síndrome de Sheeham, Hipofisitis linficitaria…
-Hipotiroidismo Terciario: fallo hipotalámico (muy raro).
-Hipotiroidismo Central: inadecuada estimulación de la glándula tiroides por un
fallo a nivel del sistema hipotálamo-hipófisis.
FACTORES DE RIESGO DE HIPOTIROIDISMO:
Estos factores de riesgo aumentan la probabilidad de desarrollar un
hipotiroidismo:
•
Antecedentes personales o familiares de trastornos tiroideos
•
Antecedentes de tratamiento por un trastorno tiroideo; irradiación previa,
terapia con yodo radiactivo.
•
Pacientes con Anticuerpos Anti-TPO
•
Antecedentes familiares o personales de problemas Autoinmunitarios (p.
ej., diabetes tipo 1, vitíligo…)
•
Presencia de bocio. Clínica sugerente o signos indicativos, incluidos
anemia, hipercolesterolemia e hiponatremia.
•
Mujeres con historia de aborto o parto pretérmino ( Evidencia B )
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CLÍNICA:
Síntomas:
•
Bocio
•
Sensación de presión o rigidez en la garganta
•
Disfagia
•
Cansancio
•
Olvido
•
Depresión
•
Piel seca
•
Bradicardia
•
Aumento de peso
•
Estreñimiento
•
Intolerancia al frío
•
Infertilidad
•
Irregularidad
menstrual
(polimenorreas,
oligomenorreas,
amenorreas…)
•
Anovulación
•
Disminución de la Líbido
•
Metrorragias disfuncionales
(Los cinco últimos en mujeres que buscan embarazo)
De vez en cuando se pasan por alto los síntomas Hipotiroideos en
las madres primerizas: algunos de los síntomas tales como cansancio y
aumento de peso ya son bastante comunes en las mujeres embarazadas, a
menudo es pasado por alto y no se considera como una posible causa de
estos. Medir el nivel de TSH, puede determinar un hipotiroidismo.
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CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO Y
PARTO:
La normal función tiroidea
es esencial para el adecuado desarrollo
materno-fetal durante el embarazo.
Existe una interrelación tiroides-gestación y fertilidad (Ej: La T4 es
necesaria para mantener el cuerpo lúteo las primeras semanas de embarazo,
la glándula tiroides influye directamente sobre la función ovárica y la actividad
esteroidogénica…etc.).Ésta deberá mantenerse en equilibrio para evitar
consecuencias negativas.
CONSECUENCIAS DE HIPOTIROIDISMO:
a) Una de estas consecuencias es el Aborto espontáneo y pérdidas
gestacionales recurrentes. Aun así, no existe acuerdo sobre la conveniencia
de cribar estas alteraciones en la embarazada, incluso cuando existe historia
previa de los efectos adversos referidos.
En un
trabajo realizado en España por el Complejo Hospitalario de
Jaén, Departamento de Farmacología y Departamento de Estadística e
Investigación Operativa de la Universidad de Granada (referencia bibliográfica
número 9), para determinar la prevalencia de disfunción tiroidea (incluyendo
autoinmunidad sin anormalidad en las determinaciones de T3/T4/TSH),en
pacientes afectadas por aborto espontáneo; se determinó T3-T4-TSH y
anticuerpos anti-tiroglobulina/tiroperoxidasa (Anti-TPO) en el momento del
diagnóstico a 132 pacientes consecutivas con aborto espontáneo. Se
comprobó así que parece existir una mayor prevalencia de disfunción tiroidea
entre las pacientes que padecen aborto espontáneo en nuestro medio.
Se sabe que la autoinmunidad tiroidea juega un papel importante en el
proceso de implantación, fertilización y desarrollo placentario. Es por ello la
relación con los abortos espontáneos y el fracaso de futuros embarazos
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(infertilidad) o de técnicas de reproducción asistida. Para explicar esto se
plantean varias hipótesis:
-En las pacientes con autoinmunidad tiroidea hay una subfertilidad, lo que logra
embarazo a edades más tardías, por tanto, aumenta la posibilidad de aborto.
-“Teoría Reproductiva” que sustenta que el fallo reproductivo es una estrategia
para evitar la transmisión de genes de autoinmunidad a la descendencia.
-La presencia de anticuerpos antitiriodeos serían marcadores de activación
autoinmune. Existe asociación con otros trastornos autoinmunes, Ej:se ha
encontrado aumento de Anticuerpos Anti-Ro en la madre que pueden producir
bloqueo cardiaco fetal.
-El riesgo de aborto futuro
aumenta con la presencia de Anticuerpos anti-
Tiroideos.
b) Se ha observado que la elevación de la TSH refleja un déficit de
secreción de hormonas tiroideas que puede aumentar la incidencia de:
*Preeclampsia: para explicarla tenemos que recordar que una de las
funciones de las hormonas tiroideas es la actuación sobre el corazón:
aumentan el inotropismo, la frecuencia cardiaca y el volumen minuto; lo que
supone un aumento en la PA fundamentalmente sistólica.
El déficit de hormonas tiroideas va a producir una cascada que comienza
con la disminución de la PA que activa los barorreceptores del aparato
yuxtaglomerular renal. Como consecuencia de esto se activa el sistema reninaangiotensina-aldosterona responsable del aumento de PA y de la lesión
endotelial, implicadas ambas en la fisiopatología de la preeclampsia en mujeres
susceptibles de padecerla.
*Abruptio placentae (DPPNI): originada por la enfermedad hipertensiva
subyacente.
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*CIR: Durante la vida fetal el desarrollo somático es en gran medida
independiente de las hormonas tiroideas, pero es indudable que condicionan la
maduración esquelética, influyendo sobre la maduración y el crecimiento
prenatal tardío del pulmón y del resto de órganos y tejidos.
En hijos de madres hipertensas en las que existe una reducción del flujo
úteroplacentario, con la consiguiente disminución de la presión parcial de
oxígeno y la hipoxia relativa fetal que ocasiona el retraso del crecimiento.
*Parto pretérmino: al igual que el CIR, también relacionado con
insuficiencia placentaria. Ésta última, por diversos mecanismos (expresión de
mediadores
como
TNF
e
interleucinas)
estimula
la
liberación
de
prostaglandinas que desencadenan el parto.
*Mortalidad fetal: bien porque la falta de hormonas tiroideas supondría
alteraciones importantes en el desarrollo tisular y cerebral, o bien, secundaria a
DPPNI, anoxia o CIR.
*Alterar el normal desarrollo cerebral del feto: disminución el en
cociente intelectual.
ALTERACIONES FETALES INTRAÚTERO DE LA GLÁNDULA TIROIDES:
El tiroides es la primera glándula endocrina que aparece en el desarrollo
embrionario; es capaz de concentrar yodo desde la décima semana y desde la
duodécima inicia la síntesis y secreción, progresivamente ascendente, de
hormonas tiroídeas bajo el estímulo creciente de TSH, a su vez regulado por la
TRH hipotalámica. La retroalimentación negativa de T4 sobre TSH, si bien
comienza intraútero, alcanza su madurez en los primeros meses posnatales.
El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides del feto se desarrolla independientemente
del eje materno, ya que la placenta es impermeable a TSH y sólo parcialmente
a T3 y T4. A pesar que la TRH materna puede pasar al feto, no se ha
demostrado que tenga, en condiciones fisiológicas, importancia en el desarrollo
de la tiroides fetal.
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Durante el primer trimestre del embarazo, el desarrollo del feto depende
de T4 materna, la cual pierde importancia en el resto de la gestación. Una
excepción son los niños atireóticos o con defectos importantes de la
hormonogénesis, quienes dependen de la fuente materna de hormonas
tiroideas. Estos niños tienen concentraciones sanguíneas de T4 en el cordón
equivalentes a un 20 a 50% de lo normal.
Por otra parte, la placenta permite el paso del yodo (amiodarona, medios
de
contraste,
soluciones
yodadas),
de
fármacos
antitiroideos
e
inmunoglobulinas maternas, que pueden alterar la glándula tiroides fetal. El
yodo en exceso, al igual que las fármacos antitiroideos, inhibe la síntesis y
secreción de hormonas tiroideas, produciendo hipotiroidismo y bocio en el feto
y neonato. De los fármacos antitiroideos, el metamizol pasa fácilmente al feto,
debido a su baja unión a proteínas. El propiltiouracilo cruza la placenta con
menos facilidad que el metimazol, por ello es de elección en la embarazada.
Con este criterio menos del 10% de los RN de madres tratadas con PTU tienen
bocio y la función tiroidea es normal dentro de la primera semana de vida.
HIPOTIROIDISMO FETAL:
CAUSAS:
-Primario:
*Disgenesia tiroidea: agenesia, ectopia de la glándula (con ubicación desde la
base de la lengua hasta el mediastino anterior) o hipoplasia.
*Dishormonogénesis: defecto en la captación de yodo, la organificación, la
yodinasa, la síntesis de tiroglobulina, el receptor de TSH.
*Iatrogenia: exposición materna a I 131.
El 95% de los hipotiroidismos congénitos son primarios (falla del tiroides) y de
ellos el 80-90% corresponden a disgenesias tiroideas.
- Secundarios o Terciarios:
* Idiopática
*Familiar
*Asociada a defectos de la línea media
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*Deficiencia aislada de TRH
*Deficiencia aislada de TSH
- Hipotiroidismo transitorio: Carencia de yodo, exposición materna o neonatal a
yodo, terapia materna con fármacos antitiroideos, enfermedad tiroidea
autoinmune materna, nefrosis congénita, hipotiroidismo primario idiopático.
CLINICA:
Es muy importante evitar el hipotiroidismo fetal por acción de las
tionamidas, de aquí la necesidad de la ecografía fetal a las 20-26 semanas.
Ante la presencia de bocio en el feto se debe determinar si es hipertiroideo o
hipotiroideo. Esta decisión generalmente es de carácter clínico. Si de acuerdo
al laboratorio la madre es hipertiroidea y el feto tiene taquicardia, se trata de un
hipertiroidismo fetal. Si los valores de T4 libres o totales se encuentran en un
rango normal o bajo en el suero materno, existe un hipotiroidismo fetal. En este
último caso, se producirá una importante mejoría del bocio al reducir o
suspender la tionamida.
CONSECUENCIAS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL POSPARTO
Supone un impacto negativo en el desarrollo neuropsicológico posterior
del niño, puntuación del coeficiente intelectual (CI), destrezas motrices,
atención, lenguaje y destrezas lectoras.
TRAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO EN LA MUJER GESTANTE:
La
Levotiroxina es el tratamiento de elección en el manejo del
hipotiroidismo en la embarazada.
La dosis de ésta dependerá del nivel de TSH y del momento en que se
diagnostique el trastorno: durante la gestación o previo a ésta.
Si ha sido diagnosticado durante la gestación, con niveles de TSH menores de
10 mU/L se usan dosis de 100 µg/día; y con niveles de TSH mayores de 10 se
usan dosis de 2 µg /kg/día.
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Cuando el hipotiroidismo ya estaba diagnosticado antes del emabarazo
lo que hay que hacer es subir la dosis de levotiroxina en 50 µg /día si la TSH es
menor de 10 mU/L; 75 µg /día si la TSH está entre 10 y 20 mU/L; y 100 µg /día
si la TSH es mayor de 20mU/L. (véase figura 1)
Existen muchos fármacos que pueden interferir con la Levotiroxina: con
su absorción (colestiramina, sulfato ferroso, antiácidos con hidróxido de
aluminio…) o con su metabolismo (fenitoína, carbamacepina y rifampicina).
Embarazo
confirmado:
Medir TSH
Diagnóstico reciente:
Iniciar Levotiroxina
(Levothroid Eutirox)
Diagnóstico previo:
Aumentar dosis L-tiroxina
TSH < 10 mU/l: ↑50 µg /día*
TSH < 10 mU/l: 100 µg/día
TSH > 10 mU/l: 2 µg /kg/día
TSH 10-20 mU/l: ↑ 75 µg /día*
TSH > 20 mU/l: ↑ 100 µg /día*
Fig. 1. Recomendaciones de tratamiento del hipotiroidismo en el embarazo.
TSH: tirotropina.
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*Según la evidencia científica (EAP, Biblioteca Cochrane) hay que aumentar la dosis de
levotiroxina, para así evitar la hipotiroxinemia durante el primer trimestre del embarazo.
Considerando que son escasos los riesgos de dicha medida y grandes los potenciales
beneficios del óptimo control, es una medida adecuada el incremento de la dosis al momento
de la confirmación del embarazo.
Habrá que hacer un control mensual y ajuste de dosis hasta alcanzar un
objetivo de una TSH < 2,5 mU/l. Las concentraciones séricas de TSH y la T4
libre deben ser determinadas cada 4 semanas para valorar si se precisa de
nuevos aumentos.
Se medirán anticuerpos Anti-TSH-R en mujeres hipotiroideas con
historia previa de hipertiroidismo por enfermedad de Graves para la valoración
del riesgo de hipertiroidismo o hipotiroidismo neonatales.
Después del parto hay que volver a la dosis pregestacional y revalorar
en 8 semanas.
HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO:
Incidencia: 2 de cada 1000 embarazos
CAUSAS:
La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves
que se caracteriza por la hiperactividad del tiroides y presencia de anticuerpos
antitiroideos contra el receptor de TSH.
-Otras causas de hipertiroidismo en el embarazo son:
*Niveles muy altos de gonadotropina coriónica humana (hCG): Tirotoxicosis
Gravídica.
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Hiperemesis gravídica, Mola y Coriocarcinoma: Estas tres patologías implican
niveles séricos elevados de gonadotropina coriónica humana, que es un
estimulante tiroideo débil. La gonadotropina coriónica humana es máxima
durante el primer trimestre del embarazo y produce un moderado aumento de
la T4 libre en el suero y una disminución en la TSH sérica que se observa a
veces al principio del embarazo. Las cifras de la gonadotropina coriónica
humana suelen ser más altas en las mujeres con una mola y en pacientes con
coriocarcinoma, pero suelen ser normales en la mujeres con hiperemesis
gravídica. Se ha sugerido recientemente que el aumento de actividad
estimulante del tiroides en el suero de pacientes con esas patologías es
causado por niveles aumentados de “Asialogonadotropina coriónica humana”,
que parece ser un estimulante tiroideo más potente.
*Adenomas funcionantes: secretores de TSH.
*Tumores secretores de HCG.
FACTORES DE RIESGO DE HIPERTIROIDISMO:
•
Antecedentes personales o familiares de trastornos tiroideos
•
Hiperemesis gravídica, Mola y Coriocarcinoma: Estas tres patologías
implican niveles séricos elevados de gonadotropina coriónica humana
(HCG).
•
Bocio o clínica sugerente.
CLÍNICA:
Síntomas:
•
Pérdida de peso inexplicable
•
Palpitaciones, Taquicardia
•
Hiperactividad
•
Diarrea
•
Sudor
•
Nerviosismo
•
Temblores
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•
Oftalmopatía : Mirada típica (“ojos saltones”)
•
Intolerancia al calor
•
Infertilidad
•
Trastornos menstruales ( amenorrea, oligo e hipomenorreas)
•
Anovulación
(Estos tres últimos en mujeres que buscan embarazo)
Debemos sospechar un posible hipertiroidismo en gestantes con signos
de hiperactividad generalizada tales como la pérdida o falta de ganancia
ponderal o taquicardia en reposo de más de 100 latidos/minuto que no cede a
maniobras vagales.
CONSECUENCIAS DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO:
-Abortos espontáneos y preeclampsia: aunque menos frecuente que el
hipotiroidismo.
- Fallo cardiaco materno: Insuficiencia cardiaca cogestiva.
HIPERTIROIDISMO FETAL INTRAÚTERO
El hipertiroidismo intraútero puede manifestarse por: retraso del
crecimiento, hidrops fetal, hiperactividad, taquicardia fetal persistente (>160
lat/min), bocio, craneosinostosis, maduración ósea acelerada, parto prematuro
o muerte fetal.
Tras el nacimiento, el inicio y la severidad de los síntomas y signos es
variable, dependiendo de si la madre recibió tratamiento durante el embarazo,
particularmente en la etapa previa al parto y de la tasa y tipos de anticuerpos
que pasan al RN. En hijos de madres hipertiroideas, sin tratamiento, la
sintomatología clínica puede existir desde el momento del nacimiento; en
aquellos RN cuyas madres reciben PTU el cuadro se manifiesta habitualmente
después de la primera semana.
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CONSECUENCIAS POSPARTO:
El hipertiroidismo no tratado en el embarazo está relacionado con:
•
Taquicardia fetal
•
RN pequeños para la edad gestacional
•
Parto prematuro
•
RN Muertos
•
Hipertiroidismo fetal
•
Malformaciones congénitas.
TRAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN LA EMBARAZADA:
El hipertiroidismo leve durante el embarazo a menudo se controla
estrictamente sin tratamiento. En formas no leves, puede ser necesario tomar
fármacostipo Tionamidas.
*Podemos seguir las siguientes pautas:
A) FÁRMACOS: TIONAMIDAS
-Cambiar a Propiltiouracilo, PTU, (máximo 300 mg/día): el PTU es, en la
actualidad, el fármaco de elección para su uso durante el embarazo, ya que se
asocia con menos efectos teratogénicos (lesiones del cuero cabelludo) que el
metimazol. Sin embargo, ya que existen informes sobre el daño hepático en
personas que toman PTU, quizá sea razonable que las mujeres embarazadas
con hipertiroidismo reciban tratamiento con PTU durante el primer trimestre
(para reducir cualquier efecto teratogénico del metimazol) y luego cambiar al
metimazol.
Excepcionalmente puede llegarse a 600 µg /día. Se administran 200400mg/d al inicio, para pasar a una dosis de mantenimiento de 75-150mg/d
(administrado en 3 dosis). Se debe intentar suprimir o dejar la mínima dosis
efectiva en el tercer trimestre de gestación si es tolerado por la paciente.
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en el embarazo. Tratamiento con yodo.
-En caso de alergia puede continuar con metimazol: (TIRODRIL-5) se
administrará 20-40mg/d al inicio y 5-10mg/d de mantenimiento cuando la
mejoría clínica y analítica sean evidentes.
*Efectos secundarios: Maternos: el más grave es la agranulocitos. Fetales:
ocasionan bocio congénito e hipotiroidismo y el Metimazol además se asocia a
aplasia cutánea.
Está contraindicada la lactancia.
-NO TIONAMIDAS:
*Beta-bloqueantes (PROPANOLOL) dosis de 20-40mg/6-8h VO. Se utilizaran
durante poco tiempo fundamentalmente en las crisis tiroideas.
Efectos secundarios sobre el feto: CIR, bradicardia e hipoglucemia.
El tratamiento del hipertiroidismo subclínico materno no ha demostrado
una mejora en los resultados del embarazo y puede ser un riesgo la exposición
innecesaria del feto a los fármacos antitiroideos.
B) CONTROLES:
-Control T4 cada 4 semanas Disminuir la dosis para mantener: T4 libre
alrededor de 2 ng/ml o T4 total entre 12 y 18 µg /l
- Medir anticuerpos anti-TSH-R en las semanas 26-28: valorar el riesgo de
hipertiroidismo neonatal
- Ecografía en las semanas 26-28: valorar si hay bocio fetal
-Descartar hipertiroidismo neonatal: T4 y TSH en sangre de cordón
umbilical, inmediatamente después del parto.
Si los fármacosos antitiroideos excepcionalmente no funcionan o no se
toleran, se puede realizar la extirpación quirúrgica de la glándula tiroides. Se
prefiere una vez finalizado el embarazo (por el riesgo en sí de la cirugía y la
anestesia para la madre y el feto) aunque ocasionalmente podría hacerse
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durante el embarazo si la mujer no tolera el tratamiento médico. En este caso
se realiza una tiroidectomía subtotal, preferentemente en el segundo trimestre.
Es posible utilizar bloqueadores beta o dosis bajas de yoduros como
preparación a la cirugía.
El tratamiento con yodo radioactivo, que destruye la glándula tiroides, no
se realiza durante el embarazo debido al riesgo teratógeno para el feto.
La mayoría de las mujeres en remisión de la enfermedad de Graves que
quedan embarazadas pueden recaer después del parto o contraerán tiroiditis
posparto hasta en un 5% de casos.
La mayoría de las mujeres regresan a un estado eutiroideo en un
periodo de tiempo de unos 12 meses.
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PREVENCIÓN DE ALTERACIONES TIROIDEAS EN EL
EMBARAZO: “SCREENING DE RUTINA DE LA ENFERMEDAD
TIROIDEA”
La prevalencia de hipotiroidismo subclínico (TSH elevada y T4 libre
normal) en mujeres en edad fértil se estima entre un 2 y un 5%, la de
hipotiroidismo clínico (TSH elevada y T4 libre baja) y la presencia de
anticuerpos antitiroideos positivos en el 10-12%.
Existe controversia sobre la necesidad de realizar screening que se pone
de manifiesto en las diferentes recomendaciones realizadas por las sociedades
científicas. Las sociedades norteamericanas de endocrinología (American
Association of Clinical Endocrinologists, American Thyroid Association, The
Endocrine Society) y algunos autores se muestran a favor de un screening
rutinario. Por otro lado, las sociedades norteamericanas de Obstetricia, ACOG
y la SEGO recomiendan el estudio de la función tiroidea sólo en los casos de
alto riesgo: historia personal o familiar de enfermedad tiroidea, historia personal
de otras enfermedades autoinmunes o clínica sugestiva de enfermedad
tiroidea.
Esta última estrategia plantea diferentes limitaciones: en primer lugar,el
estudio de la función tiroidea en “pacientes de alto riesgo” dejaría sin
diagnosticar un tercio de mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico o
clínico. En segundo lugar, en la práctica clínica habitual el cumplimiento de los
criterios de cribado se ha comprobado que es extremadamente bajo.
La falta de consenso sobre el tema refleja la ausencia de ensayos
clínicos aleatorizados que demuestre el beneficio, o no, del tratamiento con
levotiroxina en mujeres embarazadas con hipotiroidismo.
La controversia existe porque no hay pruebas suficientes para sostener
que el cribado sea necesario, pero sí hay datos, obtenidos de estudios de
cohortes, sobre la asociación entre hipotiroidismo subclínico materno durante la
gestación y ciertas complicaciones obstétricas y fetales. Cabe señalar que
algunos de estos estudios no separan claramente el grupo de gestantes con
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hipotiroidismo subclínico y el grupo con hipotiroidismo primario, lo cual
constituye una enorme fuente de confusión: de ninguna manera puede
aceptarse que ambas situaciones sean equivalentes respecto a los efectos
sobre la salud materno-fetal. Se sigue esperando, un ensayo clínico
aleatorizado y controlado que demuestre, o no, el beneficio del tratamiento con
tiroxina oral en gestantes con hipotiroidismo subclínico.
Por último, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de
Endocrinología y Nutrición sobre disfunción tiroidea subclínica se pronunció
muy recientemente afirmando que no existe suficiente evidencia para aconsejar
el cribado del hipotiroidismo subclínico en gestantes o en mujeres que planean
un embarazo si no son de riesgo.
*No obstante, hay trabajos que sugieren beneficios:
Se ha demostrado que en mujeres gestantes –en tratamiento con
levotiroxina pero que estaban insuficientemente tratadas– el tratamiento
adecuado con hormona tiroidea disminuye el número de abortos y partos
pretérmino. Así mismo en un ensayo clínico en mujeres con anticuerpos anti
TPO positivos y TSH dentro del rango de la normalidad, encontraron que el
tratamiento con levotiroxina disminuía la incidencia de abortos y de partos
pretérmino a los niveles de las mujeres sin patología tiroidea.
Si aceptamos que el hipotiroidismo es una patología relativamente
frecuente en las mujeres gestantes, con consecuencias importantes, cuyo
diagnóstico es sencillo mediante un análisis sanguíneo y con un tratamiento
que parece disminuir las complicaciones; podría ser necesaria la realización de
un screening universal de función tiroidea a todas las mujeres embarazadas o
al menos a aquellas con factores de riesgo.
Dicho cribado debería realizarse mediante la determinación de niveles
de TSH, para lo cual es necesario tener en cuenta los valores de normalidad de
TSH en el primer trimestre del embarazo(Los niveles de TSH, aunque son
normales, están más bajos en el 1er trimestre del embarazo, lo que es
atribuible a la secreción de gonadotropina coriónica ).Asumir los niveles de
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en el embarazo. Tratamiento con yodo.
normalidad habituales posiblemente nos lleve a infradiagnosticar e infratratar a
nuestras pacientes.
Un punto importante a considerar es que si una TSH normal está entre
0,45 y 4,5 mU/L, datos recientes indican que más del 95% de individuos
normales tienen un nivel de TSH menor a 2,5 mU/L y que con TSH entre 2,5 y
4,5 mU/L tienen un riesgo aumentado de trastorno tiroideo.
Por ello se recomienda reducir el nivel superior de la TSH a 2,5mU/L, aunque
algunos autores sugieren que éste cambio puede aumentar el número de
diagnósticos de hipotiroidismo subclínico sin que esto suponga una clara
evidencia de beneficio para el tratamiento.
Así mismo, dada la alta prevalencia de anticuerpos antitiroideos positivos
(10-12%) en pacientes gestantes y los datos publicados parece razonable
incluir esta determinación en el screening de estas pacientes.Algunos autores
proponen la determinación de TSI a las 28 -30 semanas de gestación en
mujeres con enfermedad tiroidea activa o antecedente de enfermedad tiroidea
autoinmune para predecir tirotoxicosis neonatal.
TRATAMIENTO CON YODO EN LA EMBARAZADA:
NECESIDADES DE INGESTA DE YODO DURANTE EL EMBARAZO:
En condiciones normales, como anteriormente hemos indicado, el
moderado sobreesfuerzo que se pide al tiroides no supone ningún problema,
pero si hay una deficiencia en yodo la situación es diferente.
Hay un aumento de la captación de yodo en el embarazo debido a la actividad
estimuladora de la función tiroidea por la HCG y de un posible aumento del
aclaramiento renal, que causa una disminución del contenido del plasma
materno de yoduro inorgánico.
La OMS afirma que que las necesidades diarias de ingesta de yodo en la
mujer son de 150 µg en no embarazadas y en embarazadas no deben ser
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menores de 250 µg. La American Thyroid Association ha recomendado que las
mujeres reciban complejos vitamínicos prenatales que contengan 150 µg de
yodo diariamente.
A partir del primer trimestre del embarazo, tras la primera consulta
obstétrica, mejora su situación, pero sigue siendo deficitaria de yodo para los
mínimos requeridos por diferentes organismos sanitarios mundiales. La
suplementación de yodo bien en forma de dosis única "de choque" en los dos
primeros meses del embarazo o la incluida en los compuestos de tipo
polivitamínico y polimineral de los que actualmente se usan puede suplementar
la falta.
Se debe poner énfasis en esta recomendación, ya que incluso déficit
moderados de ingesta de yodo pueden afectar a la capacidad de aprendizaje y
el crecimiento y pueden favorecer la aparición de bocio en la edad escolar.
Otro dato que apoya el suplemento de yodo, concretamente en nuestra
área es el siguiente: La población gestante del área norte de Granada se ha
comprobado que es yododeficiente, en base al elevado porcentaje de recién
nacidos con niveles de TSH en sangre venosa de cordón umbilical mayores de
5 mU/l.
Povidona yodada en embarazo ( Betadine):
Es un fármaco de categoría D (Evitarlo si existe otra alternativa): el
yodo absorbido puede atravesar la barrera placentaria y producir hipotiroidismo
fetal. Una sola dosis de povidona yodada puede incrementar la yoduria hasta
en 7 veces, aunque después se lave.
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