UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS “Francisco García Salinas” DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES Av. Ramón López Velarde no. 117 cp.98000 tel: 3-91-07 ext. 1161, 1162 Tel Directo:92-5-66-46 y 47 email uazdse@intranet.uaz.edu.mx INSCRIPCION PROVISIONAL Y/O CON DOCUMENTOS EN MAL ESTADO DRA. SAMANTA DESIRE BERNAL AYALA JEFA DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES DE LA UAZ P R E S E N T E. *LLENADO EXCLUSIVO PERSONAL DEL DEPARTAMENTO ESCOLAR Por este conducto me permito hacer de su conocimiento, para efecto de que se realice mi inscripción ante este Departamento, que no cuento con el (los) siguiente (s) documento (s) ó están en mal estado. *( *( *( *( *( *( ) Acta de nacimiento ________________________________________________________________________ ) Certificado de primaria____________________________________________________________________ ) Certificado de secundaria_________________________________________________________________ ) Certificado de bachillerato________________________________________________________________ ) Examen Medico_____________________________________________________________________________ ) Otros__________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Por lo que solicito se me inscriba de forma PROVISIONAL comprometiéndome a entregar dicho (s) documento (s) en un plazo no mayor a 180 (ciento ochenta) días naturales a partir de la fecha de inicio de clases del presente ciclo escolar, en el entendido que de no hacerlo, la inscripción no procederá y seré DADO DE BAJA DEFINITIVA, así como también a la renuncia de las calificaciones y derechos obtenidos sin responsabilidad alguna para la institución. Aceptando los términos y condiciones del presente y bajo protesta de decir verdad manifiesto que los datos aquí asentados son verdaderos, en caso contrario seré acreedor (a) a las sanciones que derivan de la Legislación Universitaria. Zacatecas, Zac., a ________________de ____________________de 20_______ NOMBRE: __________________________________________________________________________________________ DOMICILIO COMPLETO: _________________________________________________________________________ TELEFONO: ________________________________________________________________________________________ UNIDAD ACADEMICA:____________________________________________________________________________ PROGRAMA ACADEMICO:________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ FIRMA